急性脳梗塞のDWI・MRAと機械的血栓回収療法｜第120回医師国家試験D33

発症から1時間なら、すぐt-PAを選べばよいですか？

時間だけでなく、出血リスクや直近の手術も確認します。DWIで病変を、MRAで血管を評価し、可能な再灌流治療を考えましょう。

問題：第120回医師国家試験D33

70歳の男性。心房細動の既往がある。胃潰瘍穿孔に対する開腹手術から5日後の午後1時、突然しゃべれなくなり、右半身の脱力も出現した。左共同偏視、運動失語、右片麻痺を認め、NIHSSは16点。心電図は心房細動。午後2時の頭部MRI拡散強調像と頭部MRAを示す。

急性期治療で適切なのはどれか。

a　高気圧酸素療法
b　脳内血腫除去術
c　機械的血栓回収療法
d　頸動脈ステント留置術
e　tissue plasminogen activator〈t-PA〉静注療法

問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・D33。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。

DWIの病変とMRAの血管を合わせる

DWIでは左島付近に高信号域がみられます。MRAでは左中大脳動脈の末梢側が右側と比べて描出されておらず、症状と合わせて左中大脳動脈の閉塞を考えます。

DWIは急性虚血性病変の評価、MRAは血管の描出の評価に用います。MRAの描出欠損は血流条件にも影響されるため、必要に応じて他の血管画像で確認します。また、提示されたDWI1枚だけで梗塞体積を数値化することはできません。

突然の局所症状と心房細動を結ぶ

運動失語、右片麻痺、左共同偏視は左大脳半球の障害と整合します。心房細動もあるため、心原性脳塞栓症を考える経過です。発症が院内で目撃されており、速やかな再灌流治療の評価が必要です。

t-PAの時間条件だけを確認して終わらない

発症後短時間ですが、開腹手術から5日しか経過していません。大手術直後や消化管出血などの出血リスクを確認する必要があり、本問ではt-PA静注療法を選びません。主幹動脈閉塞への機械的血栓回収療法を選びます。

血栓回収療法の適応も、閉塞部位、症状、発症時刻、虚血の広がりなどを合わせて判断します。『t-PAが使えないから再灌流治療は何もできない』と考えないことが、この設問のポイントです。

国試で押さえること

DWIで急性病変、MRAで主幹動脈閉塞を評価する。直近の開腹手術がある本問では機械的血栓回収療法を選ぶ。

全選択肢の解説

この問題の全選択肢の解説は、第120回医師国家試験 D33(医師国家試験 過去問解説)で確認できます。

正常解剖の復習に、画像診断cafe

画像診断cafeのWeb版では、実際の正常画像で構造の位置関係を復習できます。無料のiPhoneアプリでも、頭部MRIなどの画像をタップして解剖名を確認できます。病変を読む前の正常解剖の確認にご利用ください。

App Storeで「画像診断cafe」を見る

出典・参考文献

1. 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。D33・公式正答値表。
2. 問題別解説の照合：コクシメイク・120D33。当該問題の解説を閲覧して照合。
3. 日本脳卒中学会：rt-PA静注療法適正治療指針第三版
4. 日本脳卒中学会：同指針2023年追補

画像診断を無料で学べるコンテンツ

無料講座

腹部画像診断を症例で学ぶ

4日に1回、朝6時に症例が届く無料講座です。画像を実際にスクロールしながら、腹部画像の読影を学べます。

講座に参加する(無料) →

無料講座

胸部レントゲンの正常解剖を31日で

1日3分、全31日で胸部レントゲンの正常解剖の基礎を学ぶ参加型の講座です。全日程に簡単な動画解説が付いています。

講座に参加する(無料) →

登録特典あり

画像診断LINE公式アカウント

新しい企画やモニター募集のお知らせを配信しています。登録すると特典として、脳の血管支配域のミニ講座に無料で参加できます。

LINEで友だち追加 →