問題：第120回医師国家試験D25
65歳の男性。1週間前から咳嗽と喀痰、3日前から発熱があり、膿性痰が増量した。昨日から胸痛も出現した。糖尿病の治療中。体温38.3℃、左胸部の呼吸音は減弱。白血球15,200、CRP 22 mg/dL。胸部エックス線写真を示す。左胸腔ドレナージで混濁した胸水が排出され、多数の白血球とGram陽性球菌を認めた。
適切な治療薬はどれか。
a 抗菌薬
b 抗結核薬
c 抗真菌薬
d 気管支拡張薬
e 吸入副腎皮質ステロイド薬
問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。
出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・D25。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。
正答を確認する
正答：a 抗菌薬
公式正答値表：D025 A。
X線は、左胸腔の液体を考える入口
左下胸部に均一な陰影があり、左肋骨横隔膜角は不明瞭です。身体所見も合わせて、左胸水を考えます。X線だけでは胸水が膿かどうかはわかりません。
発熱、膿性痰、高い炎症反応に加え、排出液の混濁、多数の白血球、Gram陽性球菌という情報から、細菌感染を伴う胸水・膿胸として考えます。画像と採取検体がそれぞれ何を証明するか、分けて整理します。
排出と抗菌薬の両方が必要になる
胸腔ドレナージは感染した液体を排出する処置です。これに加えて細菌感染を治療する抗菌薬を用いるため、選択肢ではaが正答です。排液できたことだけで、感染への治療が完結するわけではありません。
Gram陽性球菌という形態だけでは菌種や薬剤感受性は確定しません。実際の薬剤選択は感染の背景、培養・感受性、患者の状態などに応じて調整します。
造影CTでは、胸膜と肺実質を分けて見る
膿胸の範囲や隔壁、ドレナージの評価には超音波やCTが役立ちます。造影CTでは肥厚した両胸膜が液体で隔てられるsplit pleura signなどが参考になりますが、本問の提示画像はX線です。提示されていないCT所見を、この患者に確認済みとして加えないようにします。
抗結核薬や抗真菌薬を選ぶ根拠は示されていません。気管支拡張薬や吸入ステロイドは、感染した胸水そのものへの治療にはなりません。
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全選択肢の解説
この問題の全選択肢の解説は、第120回医師国家試験 D25(医師国家試験 過去問解説)で確認できます。
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出典・参考文献
- 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。D25・公式正答値表。
- 問題別解説の照合：コクシメイク・120D25。当該問題の解説を閲覧して照合。
- British Thoracic Society：胸膜疾患ガイドライン
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