第120回医師国家試験 D33（2026年）
正答：c
問題
70 歳の男性。65 歳時に発作性心房細動を指摘されていた。農作業中に吐血し、胃潰瘍穿孔のため、入院した。開腹手術を受け、経過良好のため、退院を予定していた。手術から 5 日後の午後 1 時に突然、言葉がしゃべれなくなった。その後、右半身の脱力が出現したため、午後 1 時 25 分に病棟看護師から研修医へ連絡があった。意識レベルは JCSI‐2。身長 171 cm、体重 65 kg。体温 36.2 °C。脈拍 76/分、不整。血圧 170/102 mmHg。左共同偏視、運動失語、右片麻痺を認めている。NIHSS〈NIH stroke scale〉は 16/42 点であった。血液所見:赤血球 368 万、Hb 9.2 g/dL、Ht 35 %、白血球 11,600、血小板 16 万。12 誘導心電図で心房細動を認める。午後 2 時の頭部単純 MRI の拡散強調像(別冊No. 12A)と頭部 MRA (別冊No. 12 B)とを別に示す。急性期治療で適切なのはどれか。
a．高気圧酸素療法
b．脳内血腫除去術
c．機械的血栓回収療法
d．頸動脈ステント留置術
e．tissue plasminogen activator 〈t‐PA〉静注療法
正答の理由
突然の失語と右片麻痺、左共同偏視、心房細動に、左中大脳動脈の閉塞を示唆するMRA所見があり、心原性脳塞栓症を考えます。発症約1時間での画像評価ですが、消化管出血と大手術から5日しか経っておらず、t-PA静注療法は出血リスクから適応外です。本問では機械的血栓回収療法による早急な再開通を図るcが正答です。
画像の見方
拡散強調像で左島周囲から基底核近傍に高信号を認め、MRAでは左中大脳動脈の描出が途中から途絶しています。症状の左右とも一致する急性虚血性病変と主幹動脈閉塞を考えます。実際の血栓回収適応は全画像での梗塞範囲、発症前の状態なども含めて迅速に判断します。
各選択肢の検討
a．高気圧酸素療法：本例の主幹動脈閉塞に対して優先すべき再開通療法ではありません。
b．脳内血腫除去術：脳出血の血腫を除去する手術で、今回の閉塞性病変への治療ではありません。
c．機械的血栓回収療法：主幹動脈内の血栓を回収して再開通を図る治療で、正答です。
d．頸動脈ステント留置術：頸動脈狭窄などの治療であり、今回の左中大脳動脈閉塞に対する選択肢としては選びません。
e．t-PA静注療法：時間だけなら評価対象ですが、直近の消化管出血と開腹手術という適応外項目があり、本例では実施しません。
覚えるポイント
急性脳梗塞では発症時刻・重症度・血管閉塞・画像上の梗塞範囲とともに、出血リスクや直近の手術歴を確認します。t-PAが使えないことと、血栓回収もできないことは同義ではありません。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答
- 日本脳卒中学会：静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針第三版・2023年追補（適応チェックリスト）
- 日本脳卒中学会ほか三学会：経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第三版（2018）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。