下肢閉塞性動脈硬化症の血管造影・ABI・治療

歩くと脚が痛むだけで、動脈が詰まっているとわかりますか？

症状だけでは決まりません。休むと軽くなる経過、ABIの低下、血管造影での途絶をつなげます。周囲の細い血管にも注目しましょう。

問題：第120回医師国家試験A31

78歳の男性。歩行時の左下肢疼痛を主訴に来院した。4か月前から約300mの歩行で左下肢の痛みを自覚するようになり、立ち止まって休憩すると消失していた。最近痛みのため徐々に歩行可能距離が短くなった。60歳時から糖尿病と脂質異常症に対して定期的な投薬治療が行われている。喫煙は20歳から60歳まで20本/日。足関節上腕血圧比〈ABI〉は右側で0.96、左側で0.68であった。左大腿動脈から逆行性に造影した骨盤部の動脈造影の連続写真（別冊No.10A、B）を別に示す。

研修医は、指導医への回答として次のように述べた。

① 発症時の症状は間欠性跛行
② この疾患は我が国では最近増加傾向にある
③ 病変部位は左総腸骨動脈
④ 保存的治療としてワルファリン投与を考える
⑤ 外科的血行再建術以外の侵襲的治療として血管内治療を考える

下線部のうち、誤っているのはどれか。

a　①
b　②
c　③
d　④
e　⑤

問題文は厚生労働省の原文を抜粋し、会話の各下線部を①〜⑤の箇条書きに編集しています。

120A31・Aより後の時相の骨盤部動脈造影B — B：Aに続く時相。別々の患者の画像ではありません。

画像出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」A31・別冊No.10A、B。画像本体に注釈は追加していません。

正答を確認する

正答：d　④「ワルファリン投与を考えます」

厚生労働省の公式正答値表はA031：Dです。誤っている発言を選ぶ設問です。

間欠性跛行とABIの低下を結びつける

歩行中の痛みが、立ち止まって休むと軽くなる経過は間欠性跛行です。神経性の跛行もありますが、この患者では左ABIが0.68と低下し、糖尿病、脂質異常症、喫煙歴もあります。動脈硬化性の下肢動脈疾患、いわゆる閉塞性動脈硬化症を考えます。

ABIは足関節と上腕の収縮期血圧の比で、一般に0.90以下は下肢の動脈閉塞性病変を疑う目安です。ただし、ABIだけで閉塞部位までは分かりません。画像で解剖学的な場所を確認します。

血管造影：途切れた本幹と周囲の血管を追う

この検査は、左大腿動脈から造影剤を逆行性に注入しています。左総腸骨動脈の一部で、太い血管の造影が連続せず途絶していることがポイントです。その周囲には細い血管が複数見え、慢性の閉塞に伴う側副血行路の発達を示唆します。

AとBは連続した撮影です。時間の経過で造影される範囲が変わるため、1枚の濃淡だけを見て判断せず、本来の本幹のつながりと、迂回する経路を区別して追います。造影されない区間を、単に血管が存在しない部分として読み飛ばさないことが大切です。

解剖の順番は、腹部大動脈→総腸骨動脈→外腸骨動脈→大腿動脈です。総腸骨動脈から骨盤内へ向かう枝が内腸骨動脈です。分岐の復習には、下肢CTAを読むための動脈解剖をご覧ください。この記事はカテーテルによる血管造影ですが、血管名と分岐を知ることはCTAにも共通します。

なぜワルファリンが誤りなのか

この患者の間欠性跛行に対する保存的治療として、ワルファリンをまず選ぶのは適切ではありません。治療の基本は、禁煙の継続、運動療法、危険因子の管理、適応に応じた抗血小板療法です。症状や日常生活への影響、画像上の病変を踏まえて、血管内治療や外科的血行再建を検討します。

ただし、「下肢動脈疾患では抗凝固薬を一切使わない」と覚えるのも正確ではありません。心房細動など別の適応がある場合や、血行再建後の病態に応じた抗血栓療法は別に考えます。本問は、別の抗凝固療法の適応が示されていない患者で、保存的治療にワルファリンを挙げた点が誤りです。

①〜⑤を確認する

発言	判定と理由
① 間欠性跛行	正しい。歩行で下肢痛が出現し、休息で消失しています。
② 我が国で増加傾向	本問では正しい記述として扱います。高齢化や動脈硬化の危険因子を背景に考えます。
③ 左総腸骨動脈	正しい。造影の途絶がある部位を分岐の解剖と照合します。
④ ワルファリン	誤り。この病態の標準的な保存的治療として挙げる薬ではありません。
⑤ 血管内治療	正しい。侵襲的治療の選択肢です。病変の部位・長さや全身状態などから適応を検討します。