第120回医師国家試験 D25（2026年）
正答：a
問題
65 歳の男性。発熱と胸痛を主訴に来院した。 1 週間前から咳嗽と喀痰を認めていた。 3 日前から発熱を伴い、膿性痰が増量し、昨日から胸痛を自覚したため受診した。56 歳時から糖尿病の治療中である。60 歳の妻と 2 人暮らし。喫煙は 20 歳から 20 本/日を 45 年間。飲酒は機会飲酒。意識は清明。身長 174 cm、体重 71 kg。体温 38.3 °C。 脈拍 84/分、 整。 血圧 142/80 mmHg。 呼吸数 20/分。 SpO2 96 % (room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。左胸部の呼吸音が減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球 502 万、Hb 14.6 g/dL、Ht 48 %、白血球15,200、血小板 23 万。血液生化学所見:総蛋白 7.0 g/dL、アルブミン 4.2 g/dL、AST 36 U/L、ALT 32 U/L、LD 338 U/L (基準 124〜222)、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、空腹時血糖 140 mg/dL、HbA1c 7.0 % (基準 4.9〜6.0)、Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 22 mg/dL。胸部エックス線写真(別冊No. 7)を別に示す。左胸腔にドレーンを挿入し、胸水のドレナージを行ったところ、胸水は混濁していた。採取した胸水には白血球を多数認め、Gram染色標本では Gram 陽性球菌が確認された。適切な治療薬はどれか。
a．抗菌薬
b．抗結核薬
c．抗真菌薬
d．気管支拡張薬
e．吸入副腎皮質ステロイド薬
正答の理由
発熱、膿性痰、胸痛と左胸水があり、混濁した胸水から多数の白血球とGram陽性球菌を認めるため、細菌性の膿胸を考えます。既に行われている胸腔ドレナージに加え、原因菌に対応する抗菌薬が必要で、aが正答です。Gram染色だけでは菌種や薬剤感受性までは確定できないため、培養結果と臨床経過に応じて薬剤を調整します。
画像の見方
左中下肺野の濃度上昇と左肋骨横隔膜角の不明瞭化から、左胸水の貯留を考えます。胸部X線だけで膿胸と断定せず、採取した胸水の混濁・多数の白血球・細菌所見を合わせて判断します。
各選択肢の検討
a．抗菌薬：細菌性の胸腔内感染に対する治療として正答です。排液と組み合わせます。
b．抗結核薬：結核性胸膜炎の根拠が示されておらず、Gram陽性球菌を認める本例の治療としては選びません。
c．抗真菌薬：真菌感染を支持する所見は示されていません。
d．気管支拡張薬：気流制限などに用いますが、胸腔内の細菌感染を治療する薬ではありません。
e．吸入副腎皮質ステロイド薬：喘息などの気道炎症に用い、膿胸の感染制御にはなりません。
覚えるポイント
膿胸では抗菌薬と適切な排液が治療の柱です。排液不良や感染の持続があれば、超音波・CTなどで隔壁や残存腔を評価し、追加処置や手術の必要性を検討します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。