自然血気胸の胸部X線と緊急手術の判断

胸部X線で液体が見えたら、血胸と決めてよいですか？

液体の性状はX線だけでは決まりません。空気と液体の位置を読み、排液の内容や量、循環の状態を合わせて緊急性を判断します。

問題：第120回医師国家試験A30

20歳の女性。咳の後に右胸痛と呼吸困難が出現。血圧84/48mmHg、Hb9.5g/dL。胸部X線（別冊No.9）を示す。輸液と胸腔ドレナージを行うと血性排液1,200mLを認め、空気漏れも持続した。2時間後も1時間200mLの血性排液が続き、Hb7.5g/dL、心拍数120/分、血圧70/40mmHgとなった。酸素投与下SpO2は99％で、赤血球輸血を開始した。

この時点で行うべき対応はどれか。

a　緊急手術
b　胸膜癒着術
c　昇圧薬投与
d　胸腔ドレーンの追加
e　グルココルチコイド投与

問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。

第120回医師国家試験A30・胸部X線：右胸腔の空気と液面に注目する — 胸部X線：右胸腔の空気と液面に注目する

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・A30。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。

正答を確認する

正答：a　緊急手術

公式正答値表：A030　A。

X線では右の気胸と液体貯留を読む

右肺の虚脱と、右下胸腔の水平な液面を認めます。胸腔内に空気と液体が共存している所見です。液体が血液であることは、血性排液と貧血の進行から確認します。胸部X線の白さだけで血液の性状を確定するわけではありません。

酸素化が改善しても、出血性ショックは残る

SpO2は酸素投与で改善していますが、血圧は70/40mmHgまで低下し、頻脈とHb低下が進んでいます。持続する胸腔内出血による循環不全を重視する状況です。

自然血気胸で持続出血とショックがあるため、輸液・輸血などの蘇生と並行して緊急手術による出血源の制御が必要です。排液量の数字一つだけを暗記するより、持続性と全身状態の悪化を合わせて判断します。

ドレーン追加や胸膜癒着術では解決しない

ドレナージは胸腔内の空気や液体を排出できますが、出血源を必ず止める処置ではありません。追加のドレーンや昇圧薬だけでは、今回の進行する出血の原因が残ります。

胸膜癒着術は気胸の再発予防などで用いることがありますが、活動性出血とショックが続く本問の優先対応にはなりません。

選択肢を整理する

選択肢・病態	考え方
単純な気胸	呼吸状態、肺の虚脱、症状に応じて治療する。
自然血気胸	胸腔内の空気に出血が加わる。排液量・Hb・血圧を確認。
今回の状態	輸血を要する持続出血とショックがあり、緊急止血を考える。