緊張性気胸の胸部X線と閉塞性ショックへの初期対応｜第120回医師国家試験E26

血圧が低いので、まず昇圧薬を使えばよいですか？

低血圧の原因を考えましょう。片側の呼吸音消失と鼓音、頸静脈怒張は緊張性気胸を疑う組み合わせです。不安定なら、画像待ちで減圧を遅らせません。

問題：第120回医師国家試験E26

40歳の女性。突然の胸痛と呼吸困難で救急搬入された。JCSⅡ-10、心拍数120/分、血圧80/60 mmHg、SpO2 91％（リザーバー付マスク10 L/分）。皮膚にチアノーゼ、頸静脈怒張を認める。左前胸部で呼吸音が消失し、打診で左胸部に鼓音を認める。胸部エックス線写真を示す。

まず行うのはどれか。

a　胸腔ドレナージ
b　昇圧薬投与
c　赤血球輸血
d　用手的陽圧換気
e　β刺激薬投与

問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・E26。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。

左の空気と、圧排の所見を見る

左胸部外側に肺紋理のない広い透亮域があり、左肺は内側へ虚脱しています。左横隔膜は低く、縦隔の右方への偏位もみられます。左気胸に圧が加わっていることを疑う画像です。

気胸が大きいという形態だけで『緊張性』と決めるのではなく、低血圧、頸静脈怒張、呼吸不全という臨床所見を合わせます。今回の症例は閉塞性ショックを伴う緊張性気胸と考えます。

胸腔内圧を下げることが優先される

胸腔内の圧が高まると、肺の換気だけでなく静脈還流も妨げられ、循環不全を来します。選択肢では胸腔ドレナージにより圧を解除する対応を選びます。昇圧薬だけでは原因の圧迫は解消されません。

実際の救急現場で不安定な患者に緊張性気胸を疑った場合、画像撮影を待つために減圧を遅らせないことが大切です。本問にX線が提示されていることを、『必ず撮影してから治療する』と読み替えないようにします。

陽圧換気を原因治療の代わりに選ばない

減圧されていない緊張性気胸に陽圧を加えると、胸腔内圧をさらに高めるおそれがあります。呼吸・循環への支持は必要ですが、原因である胸腔内圧の解除が中心です。

輸血やβ刺激薬も、この症例の病態を直接解決する選択肢ではありません。『低血圧だから昇圧薬』『低酸素だから陽圧換気』と単独の値だけで選ばず、原因から考えます。

国試で押さえること

片側呼吸音消失・鼓音にショックを伴えば緊張性気胸を疑う。選択肢では胸腔ドレナージで減圧する。

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全選択肢の解説

この問題の全選択肢の解説は、第120回医師国家試験 E26(医師国家試験 過去問解説)で確認できます。

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出典・参考文献

1. 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。E26・公式正答値表。
2. 問題別解説の照合：コクシメイク・120E26。当該問題の解説を閲覧して照合。
3. NICE NG39：不安定な緊張性気胸の減圧と画像検査

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