問題のポイント
70歳女性。食後の心窩部痛と黄疸があり、直接ビリルビン、ALP、γ-GTPが上昇しています。ERCPの胆管像から、最も可能性の高い疾患を選ぶ問題です。
厚生労働省の問題・別冊・正答を見る：第112回医師国家試験C39。
問題文・選択肢を読む
70歳の女性。数か月前から食後に心窩部痛があるため来院した。体温37.1℃。血圧124/62mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球432万、白血球7,600、血小板26万。血液生化学所見：総ビリルビン7.9mg/dL、直接ビリルビン5.2mg/dL、AST 271U/L、ALT 283U/L、ALP 2,118U/L（基準115～359）、γ-GTP 605U/L（基準8～50）、アミラーゼ42U/L（基準37～160）。CRP 6.1mg/dL。ERCPを別に示す。
最も可能性が高いのはどれか。
a
原発性胆汁性胆管炎
b
Mirizzi症候群
c
総胆管結石
d
肝細胞癌
e
胆管癌
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公式正答：e
ERCPは「狭窄部」と「その上流」を見る
肝門部付近の胆管が不整に狭くなり、その上流の肝内胆管が拡張しています。胆汁が流れにくい場所と、閉塞によって拡張した範囲を続けて追うと、病変の中心が分かります。
本問では、胆管そのものの不整な狭窄から胆管癌を考えます。画像の形態は悪性を疑う手掛かりであり、ERCP像だけで組織学的な確定診断をするわけではありません。
結石・Mirizzi症候群との違い
総胆管結石は、造影剤の中の陰影欠損として見えることが多い病変です。Mirizzi症候群は胆嚢頸部などの結石が総肝管を外側から圧迫する病態で、閉塞の仕組みが違います。
原発性胆汁性胆管炎では小型の肝内胆管が障害されます。本例の局所的な大きな胆管の狭窄とは合いません。実際の診療ではCT・MRIで進展範囲を評価し、細胞診・生検などを組み合わせます。
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出典・参考資料
- 厚生労働省：第112回医師国家試験の問題・別冊。C39を参照。
- 厚生労働省：第112回医師国家試験の正答値表。公式正答を照合。
- 問題別解説：コクシメイク 112C39。当該問題の解答・解説を開いて照合。
解説更新：2026年10月16日。国試の正答と、実際の診療で個別に判断する事項を分けて解説しています。
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