問題：第120回医師国家試験B26
73歳の男性。3日前から咳、倦怠感、胸痛と発熱が出現した。今朝から胸痛が悪化し、呼吸困難も出現した。左側胸部から背部の痛みは、咳や深呼吸で増悪する。体温38.5℃、SpO2 92％（room air）。左下肺野の呼吸音は減弱し、打診で濁音を認める。心電図に異常はない。胸部エックス線写真を示す。
最も考えられる疾患はどれか。
a 気胸
b 胸膜炎
c 肺塞栓症
d 急性心筋梗塞
e 急性大動脈解離
問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。
出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・B26。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。
正答を確認する
正答：b 胸膜炎
公式正答値表：B026 B。
まず左下胸部の白い陰影を見る
左下胸部に広い均一な陰影があり、左肋骨横隔膜角は不明瞭です。陰影の上縁は外側へ向かって高くなる形を示し、胸水貯留を考えます。左の呼吸音減弱と打診の濁音も、同じ部位の液体貯留と整合します。
白い陰影をすべて肺の中の病変と考えず、胸膜腔の液体で肺が圧排されている可能性を確認します。量や分布の評価には、必要に応じて超音波やCTを組み合わせます。
胸膜性胸痛を、発熱の経過と合わせる
咳や深吸気で痛みが増すのは、胸膜の刺激を考える手がかりです。咳・発熱に続く胸痛と胸水を合わせ、選択肢では胸膜炎が最も適切です。
X線だけで胸水が膿性か、悪性かなどの性状までは決まりません。本問の正答が胸膜炎であることと、起因菌や胸水の詳細な分類が確定していることは別です。
胸痛の鑑別で、所見を一つずつ対応させる
気胸なら胸膜腔の空気、肺の虚脱、肺紋理のない領域を探します。今回の左下胸部の濁音と液体を示唆する陰影は、気胸より胸水に合います。
肺塞栓症でも胸膜性胸痛や胸水が生じるため、呼吸で痛むという情報だけでは除外できません。問題では、感染を思わせる経過と左側胸水の所見を総合して選びます。心電図が正常という一点だけで、すべての心血管疾患を否定しないことも大切です。
国試で押さえること
正常解剖の復習に、画像診断cafe
画像診断cafeのWeb版では、実際の正常画像で構造の位置関係を復習できます。無料のiPhoneアプリでも、頭部MRIなどの画像をタップして解剖名を確認できます。病変を読む前の正常解剖の確認にご利用ください。
出典・参考文献
- 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。B26・公式正答値表。
- 問題別解説の照合：コクシメイク・120B26。当該問題の解説を閲覧して照合。
画像診断を無料で学べるコンテンツ
