胸膜炎と胸水の胸部X線｜深呼吸で増える胸痛を読む｜第120回医師国家試験B26

左胸部の白い陰影は、全部肺炎の影ですか？

胸膜腔にたまった液体でも白く見えます。陰影の形、呼吸音の減弱、打診の濁音を合わせて胸水を考え、発熱や呼吸で増す痛みも確認します。

問題：第120回医師国家試験B26

73歳の男性。3日前から咳、倦怠感、胸痛と発熱が出現した。今朝から胸痛が悪化し、呼吸困難も出現した。左側胸部から背部の痛みは、咳や深呼吸で増悪する。体温38.5℃、SpO2 92％（room air）。左下肺野の呼吸音は減弱し、打診で濁音を認める。心電図に異常はない。胸部エックス線写真を示す。

最も考えられる疾患はどれか。

a　気胸
b　胸膜炎
c　肺塞栓症
d　急性心筋梗塞
e　急性大動脈解離

問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・B26。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。

まず左下胸部の白い陰影を見る

左下胸部に広い均一な陰影があり、左肋骨横隔膜角は不明瞭です。陰影の上縁は外側へ向かって高くなる形を示し、胸水貯留を考えます。左の呼吸音減弱と打診の濁音も、同じ部位の液体貯留と整合します。

白い陰影をすべて肺の中の病変と考えず、胸膜腔の液体で肺が圧排されている可能性を確認します。量や分布の評価には、必要に応じて超音波やCTを組み合わせます。

胸膜性胸痛を、発熱の経過と合わせる

咳や深吸気で痛みが増すのは、胸膜の刺激を考える手がかりです。咳・発熱に続く胸痛と胸水を合わせ、選択肢では胸膜炎が最も適切です。

X線だけで胸水が膿性か、悪性かなどの性状までは決まりません。本問の正答が胸膜炎であることと、起因菌や胸水の詳細な分類が確定していることは別です。

胸痛の鑑別で、所見を一つずつ対応させる

気胸なら胸膜腔の空気、肺の虚脱、肺紋理のない領域を探します。今回の左下胸部の濁音と液体を示唆する陰影は、気胸より胸水に合います。

肺塞栓症でも胸膜性胸痛や胸水が生じるため、呼吸で痛むという情報だけでは除外できません。問題では、感染を思わせる経過と左側胸水の所見を総合して選びます。心電図が正常という一点だけで、すべての心血管疾患を否定しないことも大切です。

国試で押さえること

深呼吸・咳で増える胸痛に発熱と片側胸水を伴えば胸膜炎を考える。胸水の存在と、胸水の原因・性状は分けて判断する。

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出典・参考文献

1. 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。B26・公式正答値表。
2. 問題別解説の照合：コクシメイク・120B26。当該問題の解説を閲覧して照合。

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