肩腱板断裂を考えるX線と自動・他動可動域の違い｜第120回医師国家試験D45

X線で骨折が見えなければ、肩の挙上障害の原因はないのですか？

腱板の断裂は、単純X線で直接評価しにくい病変です。自力では上がらず、他動では動くという診察所見を画像と合わせることが大切です。

問題：第120回医師国家試験D45

63歳の男性。4週間前に転倒して右手をついて以降、右肩の動作時痛と夜間痛が続く。自動的には右上肢を挙上できないが、右肩関節の他動的な可動域は正常であった。肩関節エックス線写真を示す。

右上肢の挙上障害の原因で考えられるのはどれか。

a　鎖骨骨折
b　肩関節脱臼
c　肩腱板断裂
d　上腕骨骨折
e　変形性肩関節症

問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・D45。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。

X線では、まず骨折・脱臼を探す

提示像では上腕骨頭は関節窩に対する位置を保ち、明らかな大きな骨折や脱臼を示す像ではありません。ただし、X線1方向だけであらゆる微細骨折を完全に否定できるわけではありません。

腱板そのものの断裂は単純X線で直接評価しにくい病変です。骨の画像に目立つ異常がないことを、そのまま腱の正常と読み替えないようにします。

自動で上がらず、他動なら動く

自動運動は患者が自分の筋力で動かす運動です。他動運動は診察者などが動かす運動です。他動可動域が保たれながら自動挙上ができない場合、関節の拘縮に加え、筋腱機構や神経の障害、疼痛の影響を考えます。

この症例では外傷後の肩痛と夜間痛もあり、選択肢では肩腱板断裂を考えます。他動可動域が正常という一点だけで、すべての患者を腱板断裂と診断するわけではありません。

腱の評価には超音波やMRIを使う

腱板断裂を疑う場合、超音波やMRIで腱の連続性、断裂の範囲、退縮や筋の状態などを評価します。提示されていないMRI所見を、この患者で確認済みとして加えることはできません。

上腕骨頭の上方化などがX線で参考になる場合もありますが、断裂の全例で出現する所見ではありません。診察所見と各画像検査の得意・不得意を組み合わせます。

国試で押さえること

他動可動域が保たれ、自動挙上が障害される外傷後の肩痛では腱板断裂を考える。X線で腱板そのものが正常とは判断できない。

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全選択肢の解説

この問題の全選択肢の解説は、第120回医師国家試験 D45(医師国家試験 過去問解説)で確認できます。

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出典・参考文献

1. 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。D45・公式正答値表。
2. 問題別解説の照合：コクシメイク・120D45。当該問題の解説を閲覧して照合。
3. 日本整形外科学会：肩腱板断裂

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