問題：第120回医師国家試験D36
56歳の男性。労作時の胸部違和感があり、高血圧・脂質異常症の治療中。β遮断薬と少量アスピリンを開始し、スタチンを最大量に増量したところ、胸部症状は消失した。冠動脈CTで左前下行枝の狭窄が疑われた。十分な運動負荷をかけた心筋血流SPECT検査中に虚血性心電図変化や胸部症状はなかった。SPECTを示す。
現時点で適切な対応はどれか。
a 冠動脈造影検査を行う。
b 冠動脈CTを再度施行する。
c 経皮的冠動脈形成術を行う。
d 薬物療法を継続して経過観察する。
e 薬物療法を中止して通院を終了する。
問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。
出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・D36。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。
正答を確認する
正答：d 薬物療法を継続して経過観察する。
公式正答値表：D036 D。
形態的な狭窄と、負荷で生じる虚血を区別する
冠動脈CTは冠動脈の形態や狭窄を評価します。一方、負荷心筋血流SPECTでは、負荷時と安静時を比べ、血流が相対的に不足する領域を評価します。両者は異なる情報を持つ検査です。
提示されたStressとRestの分布はおおむね対応し、広い領域に明らかな負荷誘発性の欠損を認める像ではありません。差の表示だけを単独で読むのではなく、元の負荷・安静像や負荷条件と合わせて解釈します。
症状が消失し、十分な負荷でも悪化していない
薬物療法で胸部症状は消失し、検査では十分に運動負荷をかけられています。経過中の症状や心電図変化もなく、現時点で侵襲的な治療を急いで選ぶ根拠に乏しいため、薬物療法を継続して経過観察します。
症状がなくなったから薬をやめてよい、という設問ではありません。冠動脈疾患の背景と危険因子に対する治療・管理は継続します。
正常に近い検査結果の限界も理解する
SPECTだけですべての冠動脈病変が否定されるわけではありません。相対評価の検査であることや、負荷の十分さ、アーチファクトなどを考慮します。本問では臨床経過と検査所見を組み合わせて判断します。
新たな症状、症状の再燃、他の高リスク所見があれば、再評価の方針は変わり得ます。『CTで狭窄だからPCI』という一段飛ばしの判断を避けることがポイントです。
国試で押さえること
全選択肢の解説
この問題の全選択肢の解説は、第120回医師国家試験 D36(医師国家試験 過去問解説)で確認できます。
正常解剖の復習に、画像診断cafe
画像診断cafeのWeb版では、実際の正常画像で構造の位置関係を復習できます。無料のiPhoneアプリでも、頭部MRIなどの画像をタップして解剖名を確認できます。病変を読む前の正常解剖の確認にご利用ください。
出典・参考文献
- 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。D36・公式正答値表。
- 問題別解説の照合：コクシメイク・120D36。当該問題の解説を閲覧して照合。
- 日本循環器学会：診療ガイドライン一覧（安定冠動脈疾患）
画像診断を無料で学べるコンテンツ
