第120回医師国家試験 D36（2026年）
正答：d
問題
56 歳の男性。労作時の胸部違和感を主訴に来院した。約 1 か月前から、趣味のテニスで運動中に胸部違和感があったが、気にしていなかった。知人に勧められて受診した。高血圧と脂質異常症に対して服薬治療中である。20 歳から 50 歳まで、1 日 20 本程度の喫煙歴がある。意識は清明。身長 168 cm、体重 78 kg。体温36.4 °C。脈拍 84/分、整。血圧 146/90 mmHg。SpO2 98 % (room air)。頸静脈の怒張を認めず、心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢は浮腫を認めない。血液生化学所見:尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、トリグリセリド 278 mg/dL、HDL コレステロール 32 mg/dL、LDL コレステロール 134 mg/dL。胸部エックス線写真、心電図に異常を認めない。新規に β 遮断薬と少量のアスピリンの服薬を開始し、スタチンを最大量に増量したところ、胸部症状は消失した。冠動脈 CT では、左前下行枝に狭窄病変の存在が疑われた。運動負荷心筋血流 SPECT を施行したところ、十分な運動負荷をかけることができ、経過中に、心電図に虚血性の変化を認めず、胸部症状を訴えなかった。SPECT(別冊No. 14)を別に示す。現時点で適切な対応はどれか。
a．冠動脈造影検査を行う。
b．冠動脈 CT を再度施行する。
c．経皮的冠動脈形成術を行う。
d．薬物療法を継続して経過観察する。
e．薬物療法を中止して通院を終了する。
正答の理由
冠動脈CTで狭窄が疑われても、直ちに血行再建が必要とは限りません。本例では薬物療法の調整後に胸部症状が消失し、十分な運動負荷でも胸痛・虚血性心電図変化がなく、SPECTでも明らかな広範囲の可逆性血流低下を認めません。現時点では薬物療法を継続して経過観察するdが適切です。
画像の見方
StressとRestの極座標表示を比較すると、分布は概ね似ています。差分にも大きな異常領域は示されておらず、軽微な変化をもって直ちに血行再建を選ぶ所見ではありません。画像だけで冠動脈疾患そのものがないと結論するのではなく、症状や負荷量、他の検査所見も合わせて判断します。
各選択肢の検討
a．冠動脈造影検査：症状の残存・悪化や高リスク所見などで検討しますが、本例で直ちに追加する対応ではありません。
b．冠動脈CTの再検査：同じ検査をすぐ繰り返す根拠が示されていません。
c．経皮的冠動脈形成術：狭窄の疑いだけでは決めず、症状・虚血・病変のリスクなどから適応を判断します。
d．薬物療法を継続して経過観察：症状が改善し、明らかな誘発虚血に乏しい本例の正答です。
e．薬物療法を中止し通院終了：症状が消失しても、動脈硬化リスクの管理やイベント予防の必要性は残ります。
覚えるポイント
安定冠動脈疾患では症状の緩和と心血管イベントの予防を両立します。血圧・脂質・生活習慣の管理を続け、症状再発や悪化時には再評価します。薬で症状が消えたことは治療が不要になったことを意味しません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。