先端巨大症の下垂体MRIとIGF-I｜第120回医師国家試験A35

下垂体に腫瘤があれば、どのホルモンが増えているかもMRIでわかりますか？

MRIで読むのは病変の場所と広がりです。ホルモンの働きは、顔貌や手足の変化、内分泌検査と組み合わせて判断しましょう。

問題：第120回医師国家試験A35

54歳の男性。口腔内の違和感を主訴に来院した。2年前から口唇の肥厚と下顎の突出を自覚し、その後、靴のサイズが約1cm大きくなり、指輪が外れなくなった。既往歴に高血圧症があり内服治療中である。また、睡眠時無呼吸症候群で通院中である。矯正視力は右1.5、左0.2。顔面は眉弓突出、口唇肥大および下顎突出を認め、口腔内は舌の腫大を認める。空腹時血糖111mg/dL、HbA1c 6.3％（基準4.9〜6.0）。頭部造影MRIのT1強調矢状断像（別冊No.12A）と頭部単純MRIのT2強調冠状断像（別冊No.12B）とを別に示す。

この患者の内分泌検査所見で異常高値を認めるのはどれか。

a　ACTH
b　FT3
c　インスリン様成長因子-I〈IGF-I〉
d　LH
e　TSH

問題文は厚生労働省の原文から、画像と診断の検討に必要な部分を抜粋・整形しています。

120A35・造影T1強調矢状断像。トルコ鞍部に腫瘤を認める — A：頭部造影MRI・T1強調矢状断像

120A35・単純T2強調冠状断像。鞍内から鞍上部に広がる腫瘤 — B：頭部単純MRI・T2強調冠状断像

画像出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」A35・別冊No.12A、B。画像本体に注釈は追加していません。

正答を確認する

正答：c　インスリン様成長因子-I〈IGF-I〉

厚生労働省の公式正答値表はA035：Cです。

顔貌と手足の変化から、先端巨大症を考える

この症例で注目するのは、下顎・眉弓の突出、厚くなった口唇、大きな舌に加え、手足のサイズも増していることです。成人でゆっくり進むこの組み合わせは、先端巨大症を疑う手がかりになります。高血圧や睡眠時無呼吸も、この病態に関連する合併症です。

原因として多いのは、成長ホルモン（GH）を過剰に分泌する下垂体腫瘍です。骨端線が閉鎖した成人では、身長が大きく伸びるというより、末端や顔貌・軟部組織に変化が現れます。

MRIは「場所と広がり」を読む

Aの矢状断では、鼻の奥、蝶形骨洞の上にあるトルコ鞍部に腫瘤が見えます。Bの冠状断では、腫瘤が鞍内から上方にも広がり、内部のT2信号が一様ではないことを確認できます。身体所見と合わせて、GH産生下垂体腫瘍を考えます。

下垂体病変の読影では、正常下垂体の位置、視交叉との関係、左右の海綿静脈洞・内頸動脈との関係を順に確認します。今回の視力低下は視機能評価が必要な情報ですが、問題文に書かれていない両耳側半盲や、海綿静脈洞への浸潤まで断定しないようにしましょう。

また、MRIだけで「どのホルモンを分泌する腫瘍か」が確定するわけではありません。画像で病変の存在と広がりを調べ、症状と内分泌検査で機能を評価する、という役割分担が大切です。

正常例との位置関係は正常下垂体のMRI、腫瘍の評価項目は下垂体腺腫（PitNET）のMRI画像所見で復習できます。下垂体腺腫は、現在の分類では下垂体神経内分泌腫瘍（PitNET）とも呼ばれます。

なぜIGF-Iが高くなるのか

GHの作用で、肝臓などにおけるIGF-Iの産生が増えます。したがって、先端巨大症ではGH過剰を反映するIGF-Iの高値が診断の重要な手がかりです。IGF-IはIGF-1、ソマトメジンCとも表記されます。

IGF-Iは年齢・性別に応じた基準値で評価します。必要に応じて75g経口ブドウ糖負荷によるGHの抑制を調べ、身体所見、内分泌検査、下垂体MRIを合わせて診断します。この設問で問われているのは、選択肢のうち高値を予想する指標です。

他の選択肢をどう考えるか

選択肢	考え方
a　ACTH	ACTH産生下垂体腫瘍ではCushing病を考えます。今回の顔貌と末端肥大に対応する指標はIGF-Iです。
b　FT3	甲状腺ホルモンです。手足の肥大や下顎突出をGH過剰で説明する本問では選びません。
d　LH	性腺刺激ホルモンです。腫瘤があるだけで、すべての下垂体ホルモンが高くなるわけではありません。
e　TSH	TSH産生腫瘍とGH産生腫瘍を混同しないことがポイントです。