くも膜下出血のCTと動眼神経症状から考える破裂部位

単純CTだけで、破裂した動脈までわかるのですか？

CTで出血の分布を確認し、発症前の複視や眼瞼下垂も手がかりにします。出血している場所と、動脈瘤そのものを直接見たことは区別しましょう。

問題：第120回医師国家試験A38

57歳の男性。突然生じた激しい頭痛で救急搬送された。数日前から軽い頭痛と複視、軽度の左眼瞼下垂を認めていた。既往歴に特記すべきことはない。頭部単純CT（別冊No.13）を示す。

破裂脳動脈瘤の部位として最も可能性が高いのはどれか。

a　内頸動脈
b　前大脳動脈
c　中大脳動脈
d　後大脳動脈
e　椎骨動脈

問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。

第120回医師国家試験A38・頭部単純CT。脳底槽からシルビウス裂の高吸収域に注目する — 頭部単純CT。脳底槽からシルビウス裂の高吸収域に注目する

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・A38。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。

正答を確認する

正答：a　内頸動脈

公式正答値表：A038　A。

まずCTで、くも膜下出血を確認する

脳底槽からシルビウス裂にかけて高吸収域があり、急性のくも膜下出血を考えます。通常は髄液で低吸収に見える腔に血液が入り、白く見えているという読み方です。提示像では左側の高吸収域が目立ちます。

ただし、単純CTは主に出血の分布を調べる検査です。この1枚だけで動脈瘤の形や頸部、正確な破裂点が直接見えていると解釈しないようにしましょう。

複視と眼瞼下垂は、部位を絞る情報

発症に先行する左の眼瞼下垂と複視から、動眼神経の障害を考えます。内頸動脈と後交通動脈の分岐部の動脈瘤は、近くを通る動眼神経に影響し得る位置にあります。

したがって、出血の分布と症状を組み合わせ、左内頸動脈−後交通動脈分岐部の動脈瘤を疑います。選択肢では内頸動脈が対応します。散瞳の有無は問題文に記載されていないため、今回あると付け足す必要はありません。

原因血管の確認は血管画像へ

実際の評価ではCTAや脳血管造影などで原因動脈瘤を検索します。国試では、頭痛の性状、出血の分布、先行する脳神経症状をまとめて読むことが大切です。動眼神経麻痺の原因が常に脳動脈瘤という意味ではありません。

選択肢を整理する

選択肢・病態	考え方
内頸動脈系	後交通動脈分岐部動脈瘤と動眼神経症状の関係が本問の手がかり。
前大脳・中大脳動脈系	出血分布に加え、症状との整合性を考える。頻度だけで選ばない。
単純CTとCTA	出血の確認と、動脈瘤の形態評価の役割を分ける。