Alzheimer型認知症のMRI・脳血流SPECTと治療薬

SPECTの赤いところは、血流が多いという意味ですか？

今回は血流低下を表示した解析画像です。赤いほど低下が大きい表示なので、まず凡例を確認しましょう。MRIの萎縮と、SPECTの血流は別の情報です。

問題：第120回医師国家試験A21

83歳の男性。1年前から物忘れが目立ち、意欲も低下した。2か月前から預金通帳や印鑑をしまい忘れては、誰かに盗まれたと訴える。意識は清明で、脳神経、四肢の運動・感覚に異常はない。MMSEは18点（30点満点）。血液生化学所見に異常はない。頭部単純MRIのT1強調像（別冊No.3A）と脳血流SPECT（別冊No.3B）を示す。

治療薬はどれか。

a　ジアゼパム
b　ドネペジル
c　パロキセチン
d　ワルファリン
e　レボドパ〈L-dopa〉

問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。

第120回医師国家試験A21・A：頭部単純MRI・T1強調像 — A：頭部単純MRI・T1強調像

第120回医師国家試験A21・B：脳血流低下の程度を示す解析画像 — B：脳血流低下の程度を示す解析画像

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・A21。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。

正答を確認する

正答：b　ドネペジル

公式正答値表：A021　B。

まず、進行する記憶障害を読む

しまい忘れた事実を思い出せず、盗まれたと解釈している経過です。ゆっくり進行する記憶障害と認知機能の低下から、Alzheimer型認知症を考えます。意欲低下という一つの所見だけで、うつ病と判断しないことが大切です。

MRIとSPECTは、別の情報を示している

MRIでは内側側頭部の萎縮を評価します。提示像では側頭角周囲の髄液腔が目立ちますが、海馬の大きさを1枚だけで数値評価することはできません。断面をそろえた画像や他のスライスも確認します。

Bは生の集積像ではなく、脳血流の低下を表示した解析画像です。凡例には低下の程度のZ-scoreが示され、赤いほど血流低下が大きい表示になっています。左外側面の後方に目立つ低下を、症状と合わせて評価します。赤い部分を血流増加と逆に読まないようにしましょう。

なぜドネペジルを選ぶのか

選択肢のドネペジルはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬で、Alzheimer型認知症の認知症症状に用います。この問題は、提示された5剤から病態に対応する薬を選ぶ設問です。SPECTの色だけで投薬を決めるわけではありません。

ジアゼパムは認知症そのものの治療薬ではなく、高齢者ではふらつきやせん妄にも注意が必要です。ワルファリンやレボドパは、この症例の中心病態に対応しません。

選択肢を整理する

選択肢・病態	考え方
MRI	脳の形・萎縮や、他の器質的病変を確認する。
脳血流SPECT	血流低下の分布を評価する。解析画像では凡例を先に読む。
臨床経過	進行する記憶障害と生活上の困りごとを確認する。