問題：第120回医師国家試験A40
48歳の男性。5日前から発熱と軟便があり、本日は悪寒を伴う発熱と両眼の視力低下を認めた。糖尿病治療中。体温38.5℃、両側眼球結膜の充血、右上腹部圧痛と肝腫大を認める。白血球14,600、CRP21mg/dL。胸部X線に異常はない。腹部単純CT（別冊No.15A）と造影CT（別冊No.15B）を示す。
この患者に対する検査で適切でないのはどれか。
a 眼底検査
b 血液培養
c 便の直接鏡検
d 尿中レジオネラ抗原検査
e 肝病変部の超音波ガイド下穿刺吸引検査
問題文は厚生労働省の原文をもとに、学習に必要な要点を抜粋・要約しています。
出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題および正答」・A40。提示画像は公式別冊から抽出し、画像本体に矢印や着色は追加していません。
正答を確認する
正答：d 尿中レジオネラ抗原検査
公式正答値表：A040 D。
単純と造影を比べて、肝右葉の病変を読む
肝右葉の後方に、周囲の肝実質より低吸収の病変があります。造影後も内部の低吸収が残り、周辺部や内部の構造が見やすくなっています。発熱、右上腹部痛、著しい炎症反応を合わせると、肝膿瘍を考える状況です。
腫瘍の壊死などでも低吸収病変はみられるため、CTの低吸収という所見だけで原因菌までは分かりません。病歴・培養・病変の評価を組み合わせます。
視力低下を、肝臓と無関係に扱わない
肝膿瘍に菌血症と内因性眼内炎を伴う感染があります。Klebsiella pneumoniaeによる侵襲性感染は、その組み合わせで考える原因の一つです。本問でも眼底検査や血液培養で、眼合併症と起因菌を評価する意義があります。
ただし、問題文に培養結果はありません。視力低下と肝膿瘍だけでKlebsiella感染が確定したと書くのではなく、疑って検索する段階として整理しましょう。
各検査が何を調べるのか
肝病変の超音波ガイド下穿刺吸引は、膿の確認や微生物検査に役立ちます。軟便が続いているため、便の直接鏡検はアメーバ性肝膿瘍の鑑別を考えるうえで関連があります。ただし、便検査が陰性でもアメーバ性肝膿瘍を否定できるわけではありません。
尿中レジオネラ抗原は主としてレジオネラ肺炎の診断に用います。今回の中心は肝膿瘍と眼合併症であり、胸部X線にも異常が示されていないため、選択肢の中で不適切なのはこの検査です。
選択肢を整理する
| 選択肢・病態 | 考え方 |
|---|---|
| 眼底検査 | 視力低下に対する眼内炎などの評価。 |
| 血液培養・病変穿刺 | 菌血症、起因微生物の同定に関係する。 |
| 便の直接鏡検 | 腸管アメーバ症などの鑑別。陰性での除外には限界がある。 |
| 尿中レジオネラ抗原 | 本問の主病態と結びつきが乏しい。 |
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出典・参考文献
- 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答。A40・公式正答値表。
- 問題別解説の照合：コクシメイク・120A40。当該問題の解説を閲覧して照合。
- Klebsiella pneumoniaeによる侵襲性肝膿瘍症候群と眼内炎の症例報告
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