第120回医師国家試験 C51（2026年）
正答：c
問題
70 歳の男性。 1 週間前からの咳と労作時の息切れを主訴に来院した。 3 か月前に肺小細胞癌(病期IIIA)と診断された。診断時、自覚症状はなく、すぐに化学放射線療法が開始され、放射線治療は予定通り終了した。外来で化学療法の継続が予定されている。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴は 30 本/日を 50 年間。飲酒は機会飲酒。石綿などの粉塵吸入歴はない。意識は清明。身長 170 cm、体重62 kg。体温 36.5 °C。呼吸数 16/分。SpO2 90 % (room air)。右胸部に fine cracklesを聴取する。血液所見:赤血球 468 万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球 7,800 (分葉核好中球 52 %、好酸球 2 %、単球 6 %、リンパ球 40 %)、血小板 21 万。血液生化学所見:LD 280 U/L(基準 124〜222)、BNP 10 pg/mL (基準 18.4 以下)。免疫血清学所見:CRP 1.0 mg/dL、β‐D‐グルカン 2.2 pg/mL (基準 10 以下)。胸部 CT 上の線量分布図(別冊No. 1A)と受診時の胸部単純 CT (別冊No. 1B)とを別に示す。最も考えられる診断はどれか。
a．肺水腫
b．細菌性肺炎
c．放射線肺炎
d．好酸球性肺炎
e．ニューモシスチス肺炎別冊No. 1 A、B
正答の理由
胸部への化学放射線療法後に咳・息切れ・低酸素血症が出現し、肺陰影の分布が照射範囲に対応することから放射線肺炎を考えます。BNPは低く、強い炎症反応や好酸球増多も認めません。経過と画像を合わせ、cが最も適切です。
画像の見方
Aでは右肺の縦隔側を中心に前後方向へ広がる線量分布を認めます。Bでは右肺の前方・縦隔側と後方にすりガラス状・網状の濃度上昇があり、左肺の縦隔に接する部分にも陰影を認めます。画像の断面は完全に同一ではありませんが、照射計画の分布との対応を確認することが重要です。
各選択肢の検討
a．肺水腫：BNP低値で心不全を示す所見に乏しく、照射範囲に対応する陰影は放射線肺炎を支持します。
b．細菌性肺炎：鑑別は必要ですが、発熱や強い炎症反応がなく、治療時期と陰影分布からcを優先します。
c．放射線肺炎：胸部照射後の発症時期、呼吸症状、照射範囲に対応するCT所見が合い、正答です。
d．好酸球性肺炎：末梢血好酸球増多がなく、照射との時間的・空間的関係からcがより適切です。好酸球数だけで完全に除外するわけではありません。
e．ニューモシスチス肺炎：β-D-グルカン低値と陰影分布から本問ではcを選びます。検査値一つだけで感染を否定しません。
覚えるポイント
放射線肺炎では、照射後の時間経過と線量分布をCTに重ねて考えます。感染、薬剤性肺障害、癌の進行なども評価し、低酸素血症には速やかに対応します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。