第119回医師国家試験 F74（2025年）
正答：d
問題
82歳の女性。発熱と呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：3日前から発熱と乾性咳嗽が出現、2日前から労作時の呼吸困難も出現したため受診した。同居している家族を含め、周囲で上気道炎症状のある人はいない。
既往歴：2年前から特発性間質性肺炎と診断され、3か月前の急性増悪の際にステロイドパルス療法が行われ、その後漸減しながら現在プレドニゾロン25 mg/日と抗線維化薬を内服している。その他の薬は副作用のため中断している。
生活歴：喫煙歴はない。自宅で夫と息子夫婦の4人暮らし。ADLは自立。毎日近所を散歩している。室内で犬を1匹飼っている。3か月前にインフルエンザワクチンと新型コロナウイルスワクチンを接種している。
家族歴：父が82歳時に肺癌で死亡。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重60 kg。体温37.8 °C。脈拍84/分、整。血圧130/76 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 88 %(room air)。心音に異常は認めない。呼吸音は両側下肺背側にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖3＋、ケトン体2＋、潜血1＋。血液所見：赤血球412万、Hb 12.3 g/dL、Ht 38 %、白血球11,400(分葉核好中球89 %、単球1 %、リンパ球10 %)、血小板24万、Dダイマー1.0 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 21 U/L、LD 549 U/L(基準124〜222)、ALP 39 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 30 U/L(基準9〜32)、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、血糖144 mg/dL、HbA1c 6.1 %(基準4.9〜6.0)、Na 135 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 94 mEq/L、KL‐6 4,482 U/mL(基準500未満)。免疫血清学所見：CRP 4.7 mg/dL、β‐D‐グルカン210 pg/mL(基準10以下)。インフルエンザウイルス迅速抗原検査陰性、新型コロナウイルス〈SARS‐CoV‐2〉抗原定性検査陰性、サイトメガロウイルス抗原陰性。胸部エックス線写真(別冊No. 9A)と胸部単純CT(別冊No. 9B)とを別に示す。
入院して治療を行ったが、呼吸状態が悪化し、マスク5 L/分の酸素投与でもSpO2が90％を維持できない状態となり、本人の呼吸困難も悪化した。終末期における医療について、患者本人から侵襲的な処置を希望しないこと、「苦しくないように、痛くないようにして欲しい」という希望があることを家族が聞いており、家族から本人の意思を尊重して治療を進めて欲しいと話があった。また今回の入院時にも、同様のことを本人が主治医をはじめ医療スタッフに話しており、診療録にもこの意向が記載されていた。
オピオイドの投与とともに行うのはどれか。
a．気管切開
b．気管挿管
c．輪状甲状靱帯切開
d．ネーザルハイフローによる酸素投与
e．ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉
正答の理由
侵襲的処置を希望しない意思が本人から繰り返し表明され、診療録にも残されています。通常の酸素マスクで低酸素と呼吸困難が改善しないため、選択肢ではdのネーザルハイフロー〈HFNC〉を、本人の負担・受容を確認しながら用います。オピオイドなどの症状緩和とともに、苦痛を減らすことを目標にします。
画像の見方
胸部写真には両側性の淡い肺野陰影、CTにはすりガラス状陰影と網状影を認めます。背景の間質性肺炎に急性の肺病変が加わった所見として評価します。画像のみでは間質性肺炎の急性増悪と感染を区別できませんが、プレドニゾロン継続中の発熱・低酸素血症とβ‐D‐グルカン高値を合わせるとニューモシスチス肺炎を強く疑います。
各選択肢の検討
a．気管切開：侵襲的な気道確保で、示された本人の意思に沿いません。
b．気管挿管：侵襲的人工呼吸につながる処置で、本人が希望していません。
c．輪状甲状靱帯切開：上気道閉塞などの緊急気道確保で、本例の病態・希望に適しません。
d．ネーザルハイフロー：鼻カニューレで加温加湿した高流量酸素を投与し、酸素化や呼吸苦の改善を図ります。苦痛が増す場合は設定や方針を見直します。
e．ECMO：侵襲的な体外循環で、今回の本人の希望と治療目標に合致しません。
覚えるポイント
延命処置を希望しない場合も、本人の意思に沿う酸素療法と呼吸困難の緩和を積極的に行います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。