第119回医師国家試験 F73（2025年）
正答：e
問題
82歳の女性。発熱と呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：3日前から発熱と乾性咳嗽が出現、2日前から労作時の呼吸困難も出現したため受診した。同居している家族を含め、周囲で上気道炎症状のある人はいない。
既往歴：2年前から特発性間質性肺炎と診断され、3か月前の急性増悪の際にステロイドパルス療法が行われ、その後漸減しながら現在プレドニゾロン25 mg/日と抗線維化薬を内服している。その他の薬は副作用のため中断している。
生活歴：喫煙歴はない。自宅で夫と息子夫婦の4人暮らし。ADLは自立。毎日近所を散歩している。室内で犬を1匹飼っている。3か月前にインフルエンザワクチンと新型コロナウイルスワクチンを接種している。
家族歴：父が82歳時に肺癌で死亡。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重60 kg。体温37.8 °C。脈拍84/分、整。血圧130/76 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 88 %(room air)。心音に異常は認めない。呼吸音は両側下肺背側にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖3＋、ケトン体2＋、潜血1＋。血液所見：赤血球412万、Hb 12.3 g/dL、Ht 38 %、白血球11,400(分葉核好中球89 %、単球1 %、リンパ球10 %)、血小板24万、Dダイマー1.0 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 21 U/L、LD 549 U/L(基準124〜222)、ALP 39 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 30 U/L(基準9〜32)、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、血糖144 mg/dL、HbA1c 6.1 %(基準4.9〜6.0)、Na 135 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 94 mEq/L、KL‐6 4,482 U/mL(基準500未満)。免疫血清学所見：CRP 4.7 mg/dL、β‐D‐グルカン210 pg/mL(基準10以下)。インフルエンザウイルス迅速抗原検査陰性、新型コロナウイルス〈SARS‐CoV‐2〉抗原定性検査陰性、サイトメガロウイルス抗原陰性。胸部エックス線写真(別冊No. 9A)と胸部単純CT(別冊No. 9B)とを別に示す。
想定される疾患のリスクファクターはどれか。
a．性別
b．年齢
c．耐糖能異常
d．ワクチン接種
e．プレドニゾロン内服
正答の理由
想定疾患はニューモシスチス肺炎です。3か月前のステロイドパルス後もプレドニゾロン25 mg/日が継続されており、細胞性免疫の抑制が重要な背景です。選択肢ではeが最も直接的なリスクファクターです。
画像の見方
胸部写真には両側性の淡い肺野陰影、CTにはすりガラス状陰影と網状影を認めます。背景の間質性肺炎に急性の肺病変が加わった所見として評価します。画像のみでは間質性肺炎の急性増悪と感染を区別できませんが、プレドニゾロン継続中の発熱・低酸素血症とβ‐D‐グルカン高値を合わせるとニューモシスチス肺炎を強く疑います。
各選択肢の検討
a．性別：本例の発症を説明する主要な免疫抑制因子ではありません。
b．年齢：全身状態や予後に影響しますが、本例で最も直接的な発症要因は長期ステロイドです。
c．耐糖能異常：感染リスクに関係し得ますが、この病原体に対する主要因として優先するのはステロイドです。
d．ワクチン接種：示された不活化・非生ワクチン接種をニューモシスチス肺炎の原因としません。
e．プレドニゾロン内服：長期投与による免疫抑制が発症リスクを高めます。
覚えるポイント
非HIV患者でもステロイドなどの免疫抑制治療中にはニューモシスチス肺炎を起こします。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。