第119回医師国家試験 F69（2025年）
正答：d
問題
60歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。
現病歴：7日前から10分程度の平地歩行で前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、5分程度の休息で症状は消失していた。本日午後10時に勃起不全の治療薬としてPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用した。午後10時30分から突然の強い胸痛を自覚し、30分以上持続したため妻が救急車を要請した。
既往歴：10年前から糖尿病で経口糖尿病薬、1年前から勃起不全に対してPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用中である。
生活歴：喫煙は10本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。
家族歴：母が糖尿病。
現症：胸痛で苦悶様の顔貌をしているが呼びかけには応じる。身長169 cm、体重72 kg。体温36.3 °C。心拍数56/分、整。血圧80/46 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 % (room air)。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。12誘導心電図でII、III、aVFのST上昇を認める。右側胸部誘導でもST上昇を認める。心エコー検査では下壁の壁運動低下に加えて右室の壁運動低下も認める。
次に行うべき処置で誤っているのはどれか。
a．ヘパリンの静注
b．アスピリンの経口投与
c．ドブタミンの点滴静注
d．ニトログリセリンの舌下
e．生理食塩液の急速点滴静注
正答の理由
下壁ST上昇に右側胸部誘導のST上昇と右室壁運動低下を伴い、右室梗塞を合併した急性心筋梗塞です。血圧80/46 mmHgと低く、直前にPDE5阻害薬も服用しているため、dのニトログリセリンは重い低血圧を起こす危険があります。再灌流を急ぎ、循環動態を監視しながら前負荷と心拍出を支えます。
各選択肢の検討
a．ヘパリン：緊急冠動脈治療に向けた抗凝固療法として適切です。
b．アスピリン：急性冠症候群の抗血小板療法として用います。
c．ドブタミン：右室を含む心収縮不全への循環補助として検討します。血圧・脈拍を監視します。
d．ニトログリセリン：PDE5阻害薬服用直後、低血圧、右室梗塞という複数の避けるべき条件があります。
e．生理食塩液：右室梗塞で前負荷不足が疑われる際に用います。肺うっ血や過剰負荷に注意して反応を評価します。
覚えるポイント
右室梗塞では前負荷の維持が重要です。PDE5阻害薬と硝酸薬の併用も禁忌です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。