第119回医師国家試験 F65（2025年）
正答：c
問題
64歳の女性。嘔吐を主訴に来院した。
現病歴：今朝、悪心で目が覚め、黒色物を嘔吐したため、夫とともに受診した。
既往歴：40歳時に胆囊炎で手術。Parkinson病でレボドパ〈L‐dopa〉を内服している。2週間前に生じた右大腿部痛で、NSAIDを内服している。52歳で閉経。
生活歴：夫と2人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：母がうつ病にて投薬治療中。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重48 kg。体温36.4 °C。脈拍108/分、整。血圧108/60 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で右季肋部に小手術痕を認める。腸雑音は亢進している。上腹部正中に軽度の圧痛を認める。肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球385万、Hb 11.7 g/dL、Ht 35 %、白血球8,500、血小板22万、PT‐INR 1.1(基準0.9〜1.1)。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 23 U/L、LD 214 U/L(基準124〜222)、ALP 41 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 10 U/L(基準9〜32)、CK 83 U/L(基準41〜153)、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸4.6 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 5.8 %(基準4.9〜6.0)、Na 137 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 98 mEq/L。
上部消化管内視鏡検査の胃前庭部小弯像(別冊No.7A)と十二指腸像(別冊No.7B)とを別に示す。露出血管を伴う潰瘍は認めなかった。
この患者への対応で適切なのはどれか。
a．異物除去術
b．クリッピング
c．酸分泌抑制薬投与
d．内視鏡的硬化療法
e．内視鏡的粘膜下層剝離術〈ESD〉
正答の理由
NSAID服用中に黒色物を嘔吐し、内視鏡で胃・十二指腸の出血性病変を認めます。露出血管を伴う潰瘍がないという条件から、示された選択肢ではcの酸分泌抑制薬を選びます。原因となるNSAIDの中止・変更も検討し、再出血の有無を観察します。
画像の見方
胃前庭部小弯と十二指腸に黒色の凝血塊を伴う病変があり、上部消化管出血を裏付けます。写真の黒色部分を異物と判断して除去するのではなく、服薬歴と粘膜所見を合わせてNSAID関連の病変を考えます。問題文で露出血管を伴う潰瘍が否定されているため、選択肢では酸分泌抑制薬を選びます。
各選択肢の検討
a．異物除去術：除去すべき異物を示す所見ではありません。
b．クリッピング：活動性出血や露出血管などの止血対象に行います。本問では対象となる露出血管を認めません。
c．酸分泌抑制薬投与：胃酸を抑え、粘膜病変の治癒と再出血予防を図ります。
d．内視鏡的硬化療法：主に静脈瘤などの治療で、本例の病変に適しません。
e．ESD：早期腫瘍などを切除する処置で、NSAID関連の出血性病変の治療ではありません。
覚えるポイント
消化管出血では内視鏡で止血対象の有無を確認し、酸分泌抑制と原因薬の見直しを行います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。