第119回医師国家試験 D71（2025年）
正答：b・e
問題
75歳の女性。介護老人保健施設に入所中で、寝たきりの状態である。嘔吐と発熱を主訴に救急車で搬入された。昨日午後10時に嘔吐と38 °C台の発熱が出現した。本日午前7時に、頻呼吸となったため、施設の職員が救急車を要請した。脳梗塞の既往があり左片麻痺を認める。意識は清明。身長143 cm、体重38 kg。体温38.4 °C。心拍数108/分、整。血圧76/48 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %(room air)。皮膚は湿潤。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右肋骨脊柱角叩打痛を認める。尿所見:蛋白1 +、糖(−)、ケトン体(−)、潜血2 +、沈渣に白血球多数/HPF を認める。血液所見:赤血球368万、Hb 12.4 g/dL、Ht 40 %、白血球12,800、血小板20万。血液生化学所見:総蛋白7.8 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、CK 322 U/L(基準41〜153)、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖182 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 15 mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH 7.49、PaCO2 29 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3− 21 mEq/L。腹部単純CT(別冊No.30)を別に示す。
輸液と昇圧薬投与を開始した。次に行うべき治療はどれか。2つ選べ。
a．血液透析
b．抗菌薬投与
c．右腎摘除術
d．右尿管結石摘出術
e．右尿管ステント留置術
正答の理由
発熱、右肋骨脊柱角叩打痛、膿尿、低血圧があり、CTで右尿管結石と水腎症を認めます。閉塞性腎盂腎炎による敗血症性ショックを考え、bの抗菌薬とeの尿管ステントによる緊急ドレナージが必要です。
画像の見方
右腎の腎盂が拡張し、下の断面では右近位尿管に高吸収結石があります。周囲の脂肪織濃度も上昇し、尿路閉塞と炎症を考えます。
各選択肢の検討
a．血液透析：現時点で優先する透析適応を示す所見に乏しく、感染源制御を行います。
b．抗菌薬：正しい。血液・尿培養を迅速に採取し、投与を遅らせません。
c．右腎摘除：通常の初期対応ではなく、まず尿路の減圧・感染治療を行います。
d．右尿管結石摘出：結石の根治治療は、通常は感染・ショックを安定させてから行います。
e．右尿管ステント：正しい。閉塞した感染尿路を減圧します。状況により腎瘻も選択肢です。
覚えるポイント
閉塞した感染尿路では抗菌薬だけでは不十分です。蘇生と速やかな尿路ドレナージを並行して進めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。