第119回医師国家試験 D64（2025年）
正答：e
問題
2歳の男児。発熱と左膝痛を主訴に母親に連れられて来院した。2週間前から弛張熱、跛行および下腿の皮疹がみられるようになった。1週間前から左膝を痛がるようになった。抗菌薬を内服しても解熱しないため受診した。身長84.2 cm、体重10.3 kg。体温38.5 °C。脈拍168/分、整。血圧106/62 mmHg。皮膚は両側の下腿に径2 cmの淡紅色の紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内にアフタを認めない。咽頭に発赤はなく、扁桃に腫大を認めない。両側の頸部に径1.5 cmのリンパ節を3個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2 cm、左季肋下に脾を3 cm触知する。左膝関節の腫脹と圧痛とを認めるが、可動域制限はない。赤沈90 mm/1時間。血液所見:赤血球390万、Hb 9.8 g/dL、Ht 32 %、白血球10,400(桿状核好中球1 %、分葉核好中球77 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球12 %)、血小板38万。血液生化学所見:総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、AST 33 U/L、ALT 6 U/L、LD 248 U/L (基準195〜400)、CK 57 U/L (基準43〜293)、尿素窒素6 mg/dL、クレアチニン0.2 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 100 mEq/L。免疫血清学所見:CRP 3.2 mg/dL、matrix metalloproteinase‐3 〈MMP‐3〉196 ng/mL(基準37〜121)、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。両膝MRIの脂肪抑制造影T1強調水平断像(別冊No. 25)を別に示す。
考えられる疾患はどれか。
a．川崎病
b．IgA 血管炎
c．リウマチ熱
d．化膿性関節炎
e．若年性特発性関節炎〈JIA〉
正答の理由
弛張熱、淡紅色の皮疹、リンパ節腫脹、肝脾腫、膝関節炎と炎症反応を認め、全身型の若年性特発性関節炎〈JIA〉を疑います。MRIも左膝の滑膜炎を支持し、選択肢ではeが適切です。現時点は関節症状が短期間であり、感染・悪性疾患などの除外と経過評価が必要です。
画像の見方
左膝で関節周囲の滑膜が厚く、強く造影されています。右膝との比較でも左優位の滑膜炎を考えます。
各選択肢の検討
a．川崎病：結膜充血、口唇・口腔変化、四肢末端変化などの主要所見に乏しく、本例の病像は全身型JIAを支持します。
b．IgA血管炎：下肢の紫斑、腹痛、腎所見などを考えますが、本例は淡紅色紅斑と全身性炎症が特徴です。
c．リウマチ熱：先行溶連菌感染と心炎、移動性多関節炎などが手掛かりで、本例の第一候補ではありません。
d．化膿性関節炎：必ず除外すべきですが、持続する弛張熱、皮疹、肝脾腫などの全身所見と合わせてJIAを考えます。
e．JIA：正しい。全身型を疑う病像です。RF・抗核抗体が陰性でも否定されません。
覚えるポイント
従来のJIA分類は持続期間も要件に含みます。短い経過でも全身型を疑って精査し、マクロファージ活性化症候群にも注意します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。