第119回医師国家試験 D59（2025年）
正答：d
問題
53歳の女性。心窩部痛と食欲不振を主訴に来院した。1か月前に心窩部痛が出現し、1週間前から食欲不振を伴うようになったため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。
身長152 cm、体重49 kg。体温37.0 °C。脈拍76/分、整。血圧116/68 mmHg。眼球結膜に黄染を認める。心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御は認めない。
血液所見:赤血球388万、Hb 12.4 g/dL、Ht 36 %、白血球5,180、血小板16万。
血液生化学所見:総蛋白6.6 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン6.0 mg/dL、直接ビリルビン4.8 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 36 U/L、LD 176 U/L(基準124〜222)、ALP 2051 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 180 U/L(基準9〜32)、アミラーゼ63 U/L(基準44〜132)、CK 38 U/L(基準41〜153)、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、尿酸3.9 mg/dL、血糖103 mg/dL、HbA1c 5.9 %(基準4.9〜6.0)。CEA 0.3 ng/mL(基準5以下)、CA19‐9 73 U/mL(基準37以下)。
免疫血清学所見:HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。MRCP像(別冊No.22)を別に示す。
この患者の閉塞性黄疸の原因はどれか。
a．胆囊癌
b．肝細胞癌
c．膵頭部癌
d．肝門部胆管癌
e．十二指腸乳頭部癌
正答の理由
直接ビリルビン優位の黄疸と胆道系酵素の上昇があり、MRCPでは左右肝内胆管の拡張と肝門部付近の途絶・狭窄を認めます。下部胆管の閉塞よりも肝門部の閉塞を考え、dの肝門部胆管癌が適切です。
画像の見方
左右の肝内胆管が拡張し、肝門部で連続性が不明瞭となっています。下流の総胆管は描出されており、閉塞の中心は肝門部と考えます。
各選択肢の検討
a．胆囊癌：進行すると胆管閉塞の原因になり得ますが、提示された閉塞の中心は左右肝管の合流部付近です。
b．肝細胞癌：胆管内進展で黄疸を来す場合もありますが、本例のMRCPから最も考えるのは肝門部胆管癌です。
c．膵頭部癌：通常は下部胆管の閉塞を考えます。今回の閉塞位置とは異なります。
d．肝門部胆管癌：正しい。肝門部の狭窄により、その上流の肝内胆管が拡張します。
e．十二指腸乳頭部癌：胆管最下部の閉塞を来す病変で、本例の肝門部の途絶とは異なります。
覚えるポイント
黄疸の原因を画像で考えるときは、拡張した胆管を追って閉塞レベルを特定します。CA19-9上昇だけでは癌と確定できません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。