第119回医師国家試験 D57（2025年）
正答：d
問題
75歳の男性。突然の左下肢の痛みとしびれを主訴に来院した。健康診断で心房細動を指摘されたが医療機関を受診していなかった。
意識は清明。脈拍104/分、不整。血圧152/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95 %(room air)。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左鼠径部、左足背で動脈を触知しない。左下肢に冷感およびチアノーゼを認める。
血液所見:赤血球442万、Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球4,400、血小板26万、Dダイマー8.7 μg/mL(基準1.0以下)。FDP 8.0 μg/mL(基準10以下)。
血液生化学所見:AST 62 U/L、ALT 34 U/L、LD 254 U/L(基準124〜222)、CK 480 U/L(基準59〜248)、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、BNP 134 pg/mL(基準18.4以下)。12誘導心電図で心房細動を認める。骨盤動脈のディジタルサブトラクション血管造影〈DSA〉像(別冊No.21)を別に示す。
この患者の治療で適切でないのはどれか。
a．血栓回収術
b．血栓溶解療法
c．ヘパリンの持続静注
d．下大静脈フィルター留置術
e．直接経口抗凝固薬〈DOAC〉内服
正答の理由
心房細動を背景に突然の下肢痛・しびれ、冷感、チアノーゼ、動脈拍動消失があり、DSAで左総腸骨動脈の閉塞を認めます。心原性の急性動脈塞栓を考えます。dの下大静脈フィルターは静脈血栓由来の肺塞栓を防ぐ器具であり、今回の動脈塞栓の治療には適しません。
画像の見方
大動脈分岐部から患者左側の総腸骨動脈が描出されず、起始部付近で途絶しています。患者右側の腸骨動脈は描出されています。
各選択肢の検討
a．血栓回収術：急性下肢虚血に対する血行再建の方法です。
b．血栓溶解療法：虚血の程度・発症時間・出血リスクなどに応じ、適応を選んで行います。
c．ヘパリン持続静注：血栓の進展や新たな塞栓を防ぐ急性期の抗凝固療法です。
d．下大静脈フィルター：本問の不適切な治療。下肢の動脈閉塞は改善しません。
e．DOAC：急性期の血行再建の代わりではありませんが、心房細動による塞栓の再発予防として適応を検討します。
覚えるポイント
急性下肢虚血では肢の救済に時間が重要です。抗凝固とともに速やかに血行再建の適応を判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。