第119回医師国家試験 D53（2025年）
正答：d
問題
73歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。かかりつけ医に高血圧症と2型糖尿病で通院している。2か月前に浮腫に対してサイアザイド系利尿薬を処方された。浮腫は改善したが、2週間前から倦怠感が強くなり、食事量が減っていた。今朝から呼びかけへの反応が乏しくなったため、夫が救急車を要請した。
意識レベルはJCSII‐10。身長152 cm、体重47 kg。心拍数72/分、整。血圧146/80 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認めない。
尿所見:蛋白+、潜血(−)。尿中Na 163 mEq/L、尿中K 32 mEq/L、尿中Cl 190 mEq/L。尿浸透圧722 mOsm/L (基準50〜1,300)。
血液所見:赤血球393万、Hb 11.9 g/dL、Ht 35 %、白血球6,300、血小板17万。
血液生化学所見:尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、血糖86 mg/dL、HbA1c 6.6 %(基準4.9〜6.0)、Na 116 mEq/L、K 3.3 mEq/L、Cl 89 mEq/L。血清浸透圧240 mOsm/L(基準275〜288)。
まず行うべき治療はどれか。
a．飲水制限
b．ループ利尿薬の内服
c．5 % ブドウ糖液の輸液
d．高張( 3 %)食塩液の輸液
e．バソプレシン V2 受容体拮抗薬の内服
正答の理由
血清Na 116 mEq/L、血清浸透圧240 mOsm/Lで、意識障害を伴う低張性低Na血症です。サイアザイド系利尿薬の関与を疑って中止し、選択肢ではdの3%食塩液で慎重に補正します。飲水制限だけでは緊急の神経症状に対応できません。
各選択肢の検討
a．飲水制限：病態により用いますが、意識障害のある本例で単独の初期対応には不十分です。
b．ループ利尿薬：病態に応じて併用する場合はありますが、この症候性低Na血症の初期治療の中心ではありません。
c．5%ブドウ糖液：代謝後は自由水として働き、低Na血症を悪化させる危険があります。
d．3%食塩液：正しい。血清Naと神経症状・尿量を頻回に確認しながら使用します。
e．V2受容体拮抗薬：意識障害を伴う重症低Na血症の緊急補正で最初に選ぶ薬ではありません。
覚えるポイント
急速な過補正は浸透圧性脱髄症候群の危険があります。原因薬中止後の水利尿にも注意し、補正速度を管理します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。