第119回医師国家試験 D17（2025年）
正答：e
問題
34歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。数週間前から発熱、脱毛および両頰部の紅斑が出現し、3日前から労作時の息切れが出現したため受診した。身長155 cm、体重52 kg。体温38.2 °C。脈拍96/分、整。血圧92/46 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %(room air)。両頰部の紅斑を認める。眼瞼結膜はやや貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。硬口蓋には痛みを伴わない潰瘍性病変を認める。頸静脈の怒張を認めない。心音でII音の亢進を認める。呼吸音に異常を認めない。両手指の近位指節間関節、中手指節間関節および手関節の腫脹を認める。下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見:赤血球346万、Hb 10.8 g/dL、Ht 36 %、白血球2,200、血小板13万。PT‐INR 1.2(基準0.9〜1.1)、フィブリノゲン289 mg/dL (基準186〜355)、FDP 3.1 μg/mL(基準10以下)、Dダイマー0.6 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:AST 28 U/L、ALT 26 U/L、LD 160 U/L(基準124〜222)、CK 42 U/L (基準41〜153)、クレアチニン0.5 mg/dL、BNP 76 pg/mL (基準18.4以下)、KL‐6 322 U/mL (基準500未満)。免疫血清学所見:抗核抗体640倍(基準20以下)、抗dsDNA抗体325 IU/mL(基準12以下)、血清補体値(CH50)12 U/mL(基準値30〜40)、C3 42 mg/dL(基準値52〜112)、C4 3 mg/dL(基準値16〜51)。心筋トロポニンT迅速検査陰性。入院時の心電図(別冊No. 5A)と胸部エックス線写真(別冊No. 5B)を別に示す。
息切れの原因はどれか。
a．心外膜炎
b．心筋梗塞
c．間質性肺炎
d．完全房室ブロック
e．肺動脈性肺高血圧症
正答の理由
頰部紅斑、脱毛、口腔潰瘍、関節腫脹、血球減少、抗dsDNA抗体高値、低補体からSLEを考えます。II音亢進と心電図の右心負荷所見、肺実質に明らかな異常の乏しい胸部写真から、息切れの原因としてeの肺動脈性肺高血圧症が最も適切です。
画像の見方
心電図はI誘導のQRSが主に陰性で下方誘導が陽性となり、右軸偏位を認めます。右側〜中部胸部誘導にはT波陰転があり、右心負荷を考えます。胸部写真では左第2弓が突出する一方、明らかな肺実質の浸潤影は乏しく、SLEとII音亢進を合わせて肺動脈性肺高血圧症を考えます。
各選択肢の検討
a．心外膜炎：SLEで合併し得ますが、今回のII音亢進と右心負荷を説明する第一の病態ではありません。
b．心筋梗塞：心電図と臨床経過から第一に考える所見ではなく、心筋トロポニンも陰性です。陰性のみで常に除外できるという意味ではありません。
c．間質性肺炎：肺実質の陰影や捻髪音などが手掛かりですが、本例は肺血管病変を支持します。
d．完全房室ブロック：房室解離を認める病態で、提示された心電図とは異なります。
e．肺動脈性肺高血圧症：正しい。SLEに合併し、右心負荷、労作時呼吸困難などを生じます。
覚えるポイント
肺高血圧が疑われたら心エコーで評価し、病型・重症度の確定には右心カテーテル検査などを行います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。