第119回医師国家試験 B30（2025年）
正答：c
問題
80 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると、 1 週間前に左大腿に痛みを訴え、市販の痛み止めの内服と湿布薬貼布で様子をみていた。 2 日前の夜に 39.0 °Cの発熱を認め、昨日悪寒が出現した。本日、呼吸が荒くなり、意識がもうろうとしてきたため家族が救急車を要請した。来院時、意識レベルは JCS II‐30。不穏状態である。身長 148 cm、体重 58 kg。体温 39.0 °C。心拍数 144/分、整。血圧 70/40 mmHg。呼吸数 40/分。SpO2 94 %(フェイスマスク 6 L/分酸素投与下)。左大腿部が腫脹し、皮膚表面は硬く暗赤色である。血液所見:赤血球 375万、 Hb 11.8 g/dL、 Ht 35 %、 白血球 3,000、 血小板 7.7 万、 PT‐INR 1.3(基準0.9〜1.1)。 血液生化学所見:総蛋白 5.1 g/dL、 アルブミン 1.9 g/dL、 AST 47 U/L、ALT 62 U/L、LD 253 U/L(基準 124〜222)、CK 58 U/L(基準 41〜153)、尿素窒素 32 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 3.9 mEq/L。CRP 28 mg/dL。 動脈血ガス分析(フェイスマスク 6 L/分酸素投与下): pH 7.51、PaCO2 18 Torr、PaO2 80 Torr、HCO3− 15 mEq/L。心電図は洞調律。胸部エックス線写真に異常を認めない。大腿部単純 CT(別冊No. 2)を別に示す。
初期対応で適切でないのはどれか。
a．胃管留置
b．気管挿管
c．赤血球輸血
d．血液培養検査
e．乳酸リンゲル液輸液
正答の理由
発熱、左大腿の腫脹・暗赤色変化とCTでの軟部組織ガスに加え、著明な低血圧、頻脈、意識障害から、壊死性軟部組織感染症に伴う敗血症性ショックを疑います。Hb 11.8 g/dLで出血も示されておらず、初期対応として赤血球輸血を行う理由はないため、cが不適切です。気道・呼吸管理、輸液、培養、抗菌薬と緊急の感染源コントロールを並行して進めます。
画像の見方
患者の左大腿（画像右側）に腫脹と皮下・筋周囲の濃度上昇、複数のガス像を認めます。発熱とショックを伴う臨床経過を合わせ、壊死性軟部組織感染症を疑う所見です。
各選択肢の検討
a．胃管留置：重症患者での胃内容の排出・減圧などのために検討できます。気道管理に配慮して行い、蘇生を遅らせません。
b．気管挿管：意識障害と高度の呼吸促迫を伴うショックで、気道確保・換気管理が必要となります。循環悪化にも注意し蘇生と並行します。
c．赤血球輸血：Hb 11.8 g/dLで明らかな出血がなく、ショックの初期治療として赤血球を補充する適応ではありません。
d．血液培養検査：原因菌を調べるため、抗菌薬開始前に可能な限り迅速に採取します。ただし抗菌薬投与を大きく遅らせません。
e．乳酸リンゲル液輸液：敗血症性ショックの初期循環蘇生に用いる晶質液です。反応や過剰負荷を評価しながら投与します。
覚えるポイント
敗血症性ショックへの輸液と、酸素運搬能を補う赤血球輸血は別の治療です。貧血や出血がない患者に、低血圧だけを理由として赤血球輸血を行いません。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第119回医師国家試験問題および正答
- 日本集中治療医学会・日本救急医学会：日本版敗血症診療ガイドライン2024
- 日本集中治療医学会・日本救急医学会：日本版敗血症診療ガイドライン2020（初期蘇生時の輸血）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。