第119回医師国家試験 A70（2025年）
正答：a・e
問題
56歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。6か月前に右下肢に浮腫を自覚したがそのままにしていた。2か月前から両下肢に浮腫が出現し、1週間前から、労作時の息切れが増強したため受診した。
意識は清明。体温36.7 °C。脈拍80/分、整。血圧146/92 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 95%(room air)。座位で頸静脈の怒張を下顎付近まで認める。心音はI音は正常、II音肺動脈成分の亢進、胸骨左縁第3肋間にLevine 2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肋骨弓下に肝を2 cm触知する。脾は触知しない。両下肢に圧痕性浮腫を認める。
血液所見:赤血球504万、Hb 15.1 g/dL、Ht 46%、血小板13万、PT‐INR 1.2(基準0.9〜1.1)、Dダイマー10.3 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:アルブミン4.1 g/dL、総ビリルビン1.9 mg/dL、AST 31 U/L、ALT 11 U/L、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、BNP 98 pg/mL(基準18.4以下)。CRP 1.0 mg/dL。心電図(別冊No.32A)と胸部エックス線写真(別冊No.32B)とを別に示す。心エコー検査で、左室駆出率は68%、三尖弁閉鎖不全を認め、推定肺動脈収縮期圧は60 mmHgであった。
診断のために行う検査はどれか。2つ選べ。
a．胸部造影 CT
b．気管支鏡検査
c．冠動脈造影検査
d．経食道心エコー検査
e．肺血流シンチグラフィ
正答の理由
先行する片脚の浮腫は深部静脈血栓症を示唆し、続く息切れ、頸静脈怒張、下腿浮腫、肺動脈圧上昇から血栓塞栓性の肺血管障害を疑います。aの胸部造影CTで肺動脈内の血栓性病変を、eの肺血流シンチグラフィで区域性の血流欠損を評価します。経過から慢性血栓塞栓性肺高血圧症も念頭に置きます。
画像の見方
心電図は右側胸部誘導を中心とした陰性T波など、右心負荷を考える所見です。胸部写真では肺門血管陰影の突出があり、心エコーの肺動脈圧上昇と合わせて肺血管病変を評価します。これらだけで血栓の存在を確定はしません。
各選択肢の検討
a．胸部造影CT：正しい。肺動脈内の血栓・閉塞病変や肺血管の形態を確認します。
b．気管支鏡検査：気道病変の検査であり、肺動脈の血栓塞栓性閉塞を評価する基本検査ではありません。
c．冠動脈造影検査：冠動脈病変の評価であり、今回の肺血管病変の診断に直接対応しません。
d．経食道心エコー検査：特定の心内病変の評価には用いますが、末梢を含む肺血栓塞栓病変の評価として優先しません。
e．肺血流シンチグラフィ：正しい。肺血流欠損を検出し、とくに慢性血栓塞栓性病変の評価に重要です。
覚えるポイント
肺高血圧と右心不全の所見を認めたら、その原因を評価します。慢性血栓塞栓性病変は造影CTだけで除外せず、肺血流シンチグラフィも用います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。