第119回医師国家試験 A56（2025年）
正答：a
問題
56歳の女性。見当識障害を主訴に家族に付き添われて来院した。1週間前から37 °C台の発熱が続き、昨日から自宅のトイレの場所が分からなくなった。下痢と血便はない。
意識レベルはJCS I‐2。体温37.8 °C。脈拍88/分、整。血圧144/88 mmHg。両下肢に点状出血を認める。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に軽度黄染を認める。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。
尿所見:蛋白2+、潜血2+。血液所見:赤血球230万、Hb 7.1 g/dL、Ht 20%、網赤血球5%、白血球8,890、血小板2.1万。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。PT‐INR 1.0(基準0.9〜1.1)、APTT 27.6秒(基準対照32.2)、FDP 9 μg/mL (基準10以下)。血液生化学所見:総ビリルビン2.9 mg/dL、直接ビリルビン0.7 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 42 U/L、LD 1,025 U/L (基準124〜222)、尿素窒素50 mg/dL、クレアチニン1.9 mg/dL。CRP 0.8 mg/dL。
直ちに行うべき治療はどれか。
a．血漿交換
b．血小板輸血
c．抗菌薬投与
d．ヘパリン投与
e．トロンボポエチン受容体作動薬投与
正答の理由
血小板減少、破砕赤血球を伴う溶血性貧血、精神神経症状、腎機能障害、発熱から血栓性血小板減少性紫斑病〈TTP〉を強く疑います。PT・APTTやFDPに著明な異常がない点もDICとは異なります。ADAMTS13検査用の採血を行い、結果を待たずにaの血漿交換を開始することが適切です。
各選択肢の検討
a．血漿交換：正しい。免疫性TTPではADAMTS13補充と自己抗体などの除去を図る緊急治療です。
b．血小板輸血：血小板減少だけを理由に行わず、致命的出血などの例外を除き避けます。
c．抗菌薬投与：細菌感染に対して必要となる場合はありますが、今回の血栓性微小血管障害そのものの治療にはなりません。
d．ヘパリン投与：TTPの微小血栓形成を治療する標準的な初期治療ではありません。
e．トロンボポエチン受容体作動薬投与：血小板産生を促すだけではTTPの病態を制御できません。
覚えるポイント
TTPでは五徴がすべてそろうのを待ちません。血小板減少と微小血管障害性溶血性貧血から疑い、確定検査と並行して治療を進めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。