第119回医師国家試験 A52（2025年）
正答：d
問題
63歳の男性。左腰背部痛を主訴に来院した。昨日、突然、左腰背部に痛みが出現した。痛みが改善しないため受診した。
体温36.8 °C。脈拍112/分、不整。血圧156/102 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。
尿所見:蛋白2+、糖1+、潜血1+、沈渣に赤血球10〜20/HPF、白血球1〜4/HPF、細菌(−)。血液所見:赤血球522万、Hb 17.0 g/dL、Ht 49%、白血球12,200、血小板15万、Dダイマー10 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 76 U/L、ALT 113 U/L、LD 750 U/L(基準124〜222)、ALP 132 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 84 U/L(基準13〜64)、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖139 mg/dL、HbA1c 7.3%(基準4.9〜6.0)、総コレステロール238 mg/dL、トリグリセリド183 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸腹部造影CTの水平断像(別冊No.21A)と冠状断像(別冊No.21B)とを別に示す。
この患者の病態の原因で考えられるのはどれか。
a．高血圧
b．糖尿病
c．腎盂腎炎
d．心房細動
e．脂質異常症
正答の理由
突然の左腰背部痛、血尿、LD上昇に加え、造影CTで左腎に楔状の造影不良域を認めるため腎梗塞を考えます。心房細動では左房内などに血栓を形成し、その塞栓が腎動脈に流入し得るため、直接の原因としてdが最も適切です。
画像の見方
左腎に楔状・領域性の造影不良域があり、血管支配領域の血流低下を示唆します。心房細動、急な疼痛、血尿、LD高値を合わせて腎梗塞を考えます。静止画像だけで心腔内血栓の有無まで断定しません。
各選択肢の検討
a．高血圧：血管疾患の危険因子ですが、本例の急性塞栓性腎梗塞の原因としては心房細動を優先します。
b．糖尿病：慢性の腎障害や動脈硬化の危険因子ですが、急な疼痛と局所的な造影欠損を直接説明する原因としては心房細動が適切です。
c．腎盂腎炎：通常は発熱、膿尿、細菌尿などを伴い、本例の心房細動と楔状造影不良域は腎梗塞を支持します。
d．心房細動：正しい。心原性塞栓の原因となり、腎梗塞を生じます。
e．脂質異常症：動脈硬化の危険因子ですが、本例では心房細動に伴う塞栓が最も考えられます。
覚えるポイント
急な腰背部痛と血尿は尿路結石だけではありません。心房細動とLD高値があれば腎梗塞を考え、造影による腎血流評価が重要です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。