第119回医師国家試験 A51（2025年）
正答：e
問題
10歳の女児。腹痛を主訴に両親に連れられて来院した。今朝から腹痛が出現し、次第に増強してきたため受診した。3歳時に遺伝性球状赤血球症と診断され、小児科で定期的な診察を受けていた。
体温37.2 °C。脈拍100/分、整。血圧110/58 mmHg、呼吸数16/分。皮膚は黄染を認める。腹部は右季肋部に圧痛を認め、左肋骨弓下に脾を4 cm触知する。
血液所見:赤血球320万、Hb 9.2 g/dL、Ht 33%、白血球9,500、血小板20万。血液生化学所見:総ビリルビン22.3 mg/dL、直接ビリルビン15.8 mg/dL、AST 125 U/L、ALT 647 U/L、γ‐GT 313 U/L(基準9〜32)。CRP 0.9 mg/dL。腹部単純CT水平断像(別冊No.20A)と腹部造影CT冠状断像(別冊No.20B)を別に示す。
適切な処置はどれか。
a．血漿交換
b．光線療法
c．脾臓摘出術
d．腹腔鏡下胆囊摘出術
e．内視鏡的胆管ドレナージ
正答の理由
遺伝性球状赤血球症では慢性溶血により色素胆石を生じやすくなります。本例は右季肋部痛と直接ビリルビン優位の著明な黄疸があり、CTでも胆管内結石と胆道拡張を認めます。現在の問題は胆管閉塞であり、eの内視鏡的胆管ドレナージで胆汁の流れを回復させることが適切です。
画像の見方
単純CTでは胆囊内の高吸収内容に加え、膵頭部近傍の胆管内に高吸収の結石を認めます。冠状断では結石より上流の胆管拡張を認め、著明な直接ビリルビン増加と対応します。脾腫も認めます。
各選択肢の検討
a．血漿交換：胆管の機械的閉塞を解除できません。
b．光線療法：主に新生児の非抱合型高ビリルビン血症に用い、本例の閉塞性黄疸には適しません。
c．脾臓摘出術：遺伝性球状赤血球症の溶血に対して検討する場合はありますが、今起きている胆管閉塞を解除する処置ではありません。
d．腹腔鏡下胆囊摘出術：胆囊結石への治療として後に検討しますが、胆囊摘出のみでは胆管内の閉塞を解除できません。
e．内視鏡的胆管ドレナージ：正しい。胆管内圧と胆汁うっ滞を軽減し、結石除去などにつなげます。
覚えるポイント
溶血があっても黄疸をすべて間接ビリルビン増加と決めつけません。直接ビリルビン優位、胆道系酵素上昇、胆管拡張があれば胆道閉塞を評価します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。