第119回医師国家試験 A21（2025年）
正答：a
問題
38歳の女性。尿検査の異常を指摘され来院した。3年前に2型糖尿病と診断され、自宅近くの医療機関にて内服治療中である。糖尿病網膜症はない。2年前に尿潜血陽性を指摘された。3か月前から尿蛋白も認め、精査のため紹介受診した。
身長152 cm、体重76 kg。血圧124/70 mmHg。口蓋扁桃に腫大を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に圧痕性浮腫を認めない。
尿所見:蛋白2+、潜血2+、尿蛋白/Cr比1.8 g/gCr、尿沈渣に赤血球20〜29/HPF。血液所見:赤血球383万、Hb 11.6 g/dL、Ht 36%、白血球7,300、血小板25万。血液生化学所見:総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、AST 24 U/L、ALT 30 U/L、LD 155 U/L (基準124〜222)、γ‐GT 20 U/L(基準9〜32)、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸5.7 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c 6.1%(基準4.9〜6.0)、総コレステロール170 mg/dL、トリグリセリド97 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 107 mEq/L。免疫血清学所見:CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体陰性、血清補体値(CH50)35 U/mL(基準30〜40)。腎生検のPAS染色標本(別冊No.5)を別に示す。
最も考えられる疾患はどれか。
a．IgA 腎症
b．糖尿病腎症
c．急性間質性腎炎
d．巣状分節性糸球体腎炎
e．膜性増殖性糸球体腎炎
正答の理由
血尿が先行し、その後に蛋白尿を認めています。腎生検PAS染色ではメサンギウム領域の細胞増加と基質増加がみられ、臨床経過と合わせてaのIgA腎症を最も考えます。糖尿病網膜症がなく糖尿病の診断から短期間であることも、典型的な糖尿病腎症以外を検討する手掛かりです。ただしIgA腎症の確定には蛍光抗体法などによるIgA優位の沈着確認が必要です。
画像の見方
糸球体ではメサンギウム領域の細胞とPAS陽性基質が増加しています。典型的な糖尿病性結節性病変を主体とする像ではありません。これはPAS染色であり、この画像でIgA沈着自体が見えているわけではありません。
各選択肢の検討
a．IgA腎症：正しい。血尿・蛋白尿とメサンギウム増殖性変化が一致します。
b．糖尿病腎症：糖尿病があっても尿異常を全て糖尿病によるものと決めません。本問は血尿先行の経過と組織像からIgA腎症がより適切です。
c．急性間質性腎炎：主病変は間質や尿細管で、薬剤歴や急性腎障害などが手掛かりです。本問の糸球体病変とは合いません。
d．巣状分節性糸球体腎炎：一部の糸球体の一部に硬化病変を示すことが基本で、提示像のメサンギウム増殖主体の所見とは異なります。
e．膜性増殖性糸球体腎炎：メサンギウム増殖に加え糸球体係蹄壁の二重化などを検討します。本問の経過と像から最も考える疾患ではありません。
覚えるポイント
糖尿病患者の血尿・蛋白尿でも非糖尿病性腎疾患は起こります。IgA腎症は光顕像だけで断定せず、免疫沈着所見を合わせて診断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。