第118回医師国家試験 F72（2024年）
正答：a
問題
70歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：3か月前に妻が死亡した後、約1週間前から生きていくのが非常に辛いと悩んでいた。本日、自宅で意識を失った状態で倒れているところを息子が発見し、救急車を要請した。救急搬送中に10分間のけいれんを認めた。本人が倒れていた部屋には空の瓶と遺書があった。
既往歴：高血圧症で降圧薬を内服している。
生活歴：息子と2人暮らし。自宅で農業を営んでいる。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCS Ⅲ‑100。身長169 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。心拍数120/分、整。血圧120/82 mmHg。呼吸数32/分。SpO2 85 %（リザーバ付マスク10 L/分酸素投与下）。瞳孔径は左右2.0 mm。対光反射は緩慢である。口の周囲に吐物と唾液の混ざったものを認める。全身に著明な発汗を伴い、全身の筋肉はけいれんしている。
検査所見：尿所見:淡黄色透明、蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)。血液所見:赤血球502万、Hb 15.1 g/dL、Ht 48 %、白血球12,400、血小板30万。血液生化学所見:総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 18 U/L、LD 195 U/L(基準124〜222)、ALP 100 U/L(基準38〜113)、コリンエステラーゼ〈ChE〉40 U/L(基準240〜486)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、血糖240 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.1 mEq/L、Cl 101 mEq/L。CRP 11 mg/dL。心電図は洞性頻脈でST‐T変化は認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比59 % (臥位で撮影)。頭部単純CTで異常を認めない。
この患者のトキシドロームで最も考えられるのはどれか。
a．コリン作動性
b．交感神経興奮性
c．鎮静睡眠作用性
d．オピオイド作動性
e．ヒスタミン作用性
正答の理由
縮瞳、著明な発汗、唾液分泌、筋けいれん、呼吸障害にChE40 U/Lの著明な低下を伴い、コリン作動性トキシドロームと考える。農業従事と容器の情報も合わせ、有機リンなどのコリンエステラーゼ阻害物質を疑う。検査だけで製品や成分を確定せず、臨床像と曝露情報を合わせて評価する。
各選択肢の検討
a：正しい。ムスカリン・ニコチン・中枢作用の組合せに合う。
b：発汗や頻脈は重なるが、通常は散瞳などを伴い、ChE低下と多量の分泌を最もよく説明しない。
c：意識障害は合うが、著明な分泌亢進・発汗・筋症状とChE低下が異なる。
d：縮瞳と呼吸抑制は重なるが、分泌亢進・筋けいれん・ChE低下を説明しない。
e：蕁麻疹などのアレルギー症状ではなく、コリン作動性所見を認める。
覚えるポイント
縮瞳だけでオピオイド中毒と決めない。発汗、分泌、筋症状を組み合わせる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。