第118回医師国家試験 F69（2024年）
正答：a・d
問題
80歳の男性。発熱と排尿困難を主訴に来院した。
現病歴：3日前から排尿困難を自覚していた。本日から悪寒戦慄を伴う発熱が出現したため救急外来を受診した。
既往歴：高血圧症、糖尿病、脂質異常症、うつ病および蕁麻疹に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、DPP‑4阻害薬、スタチン、三環系抗うつ薬およびヒスタミンH1受容体拮抗薬を内服している。
生活歴：65歳までは会社員で、現在は無職である。一人暮らし。喫煙は70歳まで10本/日を50年間、飲酒は機会飲酒。ネコを飼育している。
家族歴：父が脳梗塞、母が糖尿病。
現症：意識は清明。身長170 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。脈拍112/分、整。血圧136/60 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部が膨隆しているが、圧痛を認めない。肝・脾は触知しない。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。直腸指診で4 cm大の前立腺を触知し、圧痛を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖1＋、潜血（−）、沈渣に赤血球1〜4/HPF、白血球100以上/HPFを認める。血液所見：赤血球461万、Hb 14.9 g/dL、Ht 44 %、白血球14,300（桿状核好中球2 %、分葉核好中球90 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球3 %）、血小板12万、PT‑INR 1.18（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン1.5 mg/dL、直接ビリルビン0.4 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 15 U/L、LD 219 U/L（基準124〜222）、ALP 79 U/L（基準38〜113）、γ‑GT 30 U/L（基準13〜64）、CK 76 U/L（基準59〜248）、尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸4.7 mg/dL、血糖120 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9〜6.0）、総コレステロール197 mg/dL、トリグリセリド226 mg/dL、HDLコレステロール69 mg/dL、LDLコレステロール83 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 14 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比51 %、両側肺野に浸潤影を認めない。腹部超音波検査で膀胱内に大量の尿が貯留している所見を認めるが水腎症は認めない。
入院4日目も発熱が持続している。意識は清明。発熱とともに脈拍の増加がみられるが、血圧と呼吸数は安定している。左肋骨脊柱角の叩打痛が残っている。皮疹や粘膜の異常は認めない。尿道カテーテルからの尿の流出は良好である。
この時点で追加すべき検査はどれか。2つ選べ。
a．血液培養
b．前立腺生検
c．血中コルチゾール
d．腹部・骨盤部造影CT
e．抗菌薬を用いたリンパ球刺激試験
正答の理由
感受性に合う抗菌薬投与と尿閉解除後も4日目に発熱・肋骨脊柱角叩打痛が続いている。菌血症の持続や耐性化・別病原体を再評価する血液培養と、腎膿瘍・腎周囲膿瘍、前立腺膿瘍や閉塞性病変などを探す腹部・骨盤部造影CTを行う。尿流出良好だけで深部感染を除外しない。
各選択肢の検討
a：正しい。血流感染の持続や菌の変化を評価する。
b：感染時の前立腺生検は必要な評価ではなく、菌血症を悪化させうる。
c：副腎不全を示唆する所見より、残存する尿路感染巣を優先して評価する。
d：正しい。抗菌薬だけでは改善しない膿瘍・閉塞などを検索する。
e：発熱だけで薬剤アレルギーと決めず、まず感染の治療不応原因を評価する。
覚えるポイント
尿路感染が48〜72時間で改善しなければ、閉塞・膿瘍など治療を妨げる病変を再評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。