第118回医師国家試験 F63（2024年）
正答：a
問題
75歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。
現病歴：7日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中である。3日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼痛が増悪し歩行困難となった。また38 ℃台の発熱も出現した。
既往歴：60歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。
生活歴：65歳まで小学校の教師をしていた。夫と2人暮らし。アレルギー歴はない。
家族歴：父が高血圧症、母が糖尿病。
術後7日目の現症：意識は清明。身長154 cm、体重50 kg。体温38.1 ℃。脈拍124/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（±）、糖1＋、潜血（−）。血液所見：赤血球372万、Hb 11.3 g/dL、Ht 32 %、白血球11,900（桿状核好中球12 %、分葉核好中球79 %、好酸球1 %、単球2 %、リンパ球6 %）、血小板10万、PT‑INR 1.34（基準0.9〜1.1）、血漿フィブリノゲン810 mg/dL（基準186〜355）、Dダイマー5.7 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 20 U/L、LD 220 U/L（基準124〜222）、ALP 104 U/L（基準38〜113）、γ‑GT 29 U/L（基準9〜32）、CK 150 U/L（基準41〜153）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c 6.5 %（基準4.9〜6.0）。Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 34 mg/dL。指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram染色所見（別冊No. 9）を別に示す。
右膝関節に再手術を行い、抗菌薬治療を継続していた。再手術後2日目に初回歩行を開始したところ、突然の胸痛と呼吸困難が出現した。意識は清明。体温37.5 °C。脈拍120/分、整。血圧90/44 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 92 %(room air)。著明な発汗と頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。
確定診断に最も有用なのはどれか。
a．胸部造影CT
b．心エコー検査
c．心電図検査
d．スパイロメトリ
e．動脈血ガス分析
正答の理由
下肢手術後の臥床に続き、初回歩行時に突然の胸痛・呼吸困難、頻脈、低血圧、頸静脈怒張を認める。静脈血栓が肺動脈を閉塞した急性肺血栓塞栓症を強く疑う。確定診断に最も有用なのは肺動脈内の造影欠損を直接評価できる胸部造影CTである。循環動態が不安定なら蘇生とベッドサイド評価を優先し、安全に搬送できるか判断する。
画像の見方
紫色に染まる球菌がブドウ房状に集簇している。ブドウ球菌を示唆し、人工関節感染の原因菌として整合する。Gram染色だけでは菌種やメチシリン耐性は判定できない。
各選択肢の検討
a：正しい。肺動脈内の血栓を直接評価する。
b：右室負荷の評価や不安定患者のベッドサイド診断に重要だが、陰性でも除外できず、本問の確定診断は造影CTである。
c：右心負荷やほかの胸痛疾患の評価に用いるが、単独で肺塞栓を確定できない。
d：急性の不安定患者に行う検査ではない。
e：低酸素血症などを評価できるが、原因となる血栓を特定できない。
覚えるポイント
術後の突然の胸痛と低血圧では肺塞栓を考え、検査と蘇生の優先順位を判断する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。