第118回医師国家試験 E49（2024年）
正答：a
問題
42歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。
現病歴:昨夕から右足関節の違和感を自覚し、深夜に同部の痛みと腫れが出現した。今朝から急激に悪化し歩行困難となったため救急外来を受診した。2年前から母趾の基部に疼痛を伴う腫脹が出現しては数日で寛解することを繰り返している。
既往歴:3年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所へ通院している。
生活歴:喫煙は20歳から30歳まで20本/日。飲酒はビール500 mL/日。
家族歴:妹が関節リウマチ。
現症:身長160 cm、体重76 kg。体温37.2 °C。脈拍92/分、整。血圧160/88 mmHg。呼吸数16/分。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。右足関節は明らかに腫脹し、著明な圧痛と熱感を認め、痛みのため動かせない。
検査所見:尿所見:蛋白(−)、糖3＋、ケトン体1＋、潜血(−)。血液所見:赤血球472万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球12,300、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 48 U/L、ALT 62 U/L、LD 246 U/L(基準124〜222)、γ‑GT 120 U/L(基準13〜64)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸7.9 mg/dL、血糖328 mg/dL、HbA1c 9.2 %(基準4.9〜6.0)。CRP 10 mg/dL。右足関節の関節穿刺を実施したところ、関節液の外観は黄色混濁を呈しGram染色では菌体を認めないが、白血球による針状結晶の貪食像を認める。
診断はどれか。
a．痛風
b．偽痛風
c．脊椎関節炎
d．関節リウマチ
e．変形性関節症
正答の理由
反復する母趾基部の急性関節炎、足関節の急激な疼痛・熱感・腫脹と、関節液中の針状結晶の貪食像から痛風が適切でaが正解です。尿酸値のみで診断するのではなく、臨床経過と結晶所見を重視します。Gram染色陰性だけで感染性関節炎を完全には除外できない点にも注意します。
各選択肢の検討
a．痛風：正しい。尿酸塩結晶により急性の強い関節炎を起こします。
b．偽痛風：ピロリン酸カルシウム結晶が原因で、典型的には菱形などの結晶を認めます。
c．脊椎関節炎：本例では反復する母趾・足関節炎と針状結晶が痛風を支持します。
d．関節リウマチ：慢性の多関節炎が典型で、提示された結晶所見は痛風を示唆します。
e．変形性関節症：通常は変性による慢性的な痛みで、この急性結晶性関節炎の所見とは異なります。
覚えるポイント
痛風では急性単関節炎と尿酸塩の針状結晶を結び付ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。