第118回医師国家試験 E46（2024年）
正答：d
問題
68歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。2年前から歩き方が酔っ払っているようだと家族に指摘されている。同時期から歩行時にふらついてしまうため、足を広げて歩くようになった。暗いところと明るいところで歩行のふらつきに違いはない。椅子からの起き上がりは可能だが、6か月前に起立時にふらついて転びそうになったことがある。階段を昇ることはできるが、階段を降りる際には手すりを使うようになった。書字動作がしにくくなり、線をまっすぐ引けなくなった。箸は握れて茶碗も持てるが、目的の場所に上手く箸を運べなくなった。徐々に話し方が酔っ払った様に不明瞭になった。歩行困難が進行し、2か月前に方向転換の際に転倒した。四肢のしびれ及び感覚の鈍さは自覚していない。徐々に症状が増悪するため受診した。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴:特記すべきことはない。
現症:意識は清明。身長168 cm、体重60 kg。体温36.1 °C。脈拍64/分、整。血圧128/68 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見:尿所見:蛋白(−)、糖(−)。血液所見:赤血球510万、Hb 14.2 g/dL、白血球8,300、血小板20万。血液生化学所見:総蛋白7.8 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 20 U/L、LD 180 U/L(基準124〜222)、γ‑GT 45 U/L(基準13〜64)、CK 70 U/L(基準59〜248)、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖92 mg/dL、HbA1c 5.0 %(基準4.9〜6.0)、総コレステロール152 mg/dL、トリグリセリド50 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L。心電図で異常を認めない。胸部、腹部および頸椎エックス線写真で異常を認めない。
この患者の神経診察でみられるのはどれか。
a．Gowers徴候陽性
b．Romberg徴候陽性
c．Chaddock反射陽性
d．鼻指鼻試験拙劣
e．固定姿勢保持困難〈asterixis〉
正答の理由
上肢の協調運動の不正確さがあり、指を鼻や検者の指に交互に近づける鼻指鼻試験が拙劣となるためdが正解です。目標を行き過ぎたり修正を繰り返したりする測定障害を評価します。
各選択肢の検討
a．Gowers徴候陽性：近位筋筋力低下を補う登攀性起立でみられる徴候です。
b．Romberg徴候陽性：閉眼で著明に不安定となる感覚性・前庭性の障害などでみられます。本例では暗所で悪化しません。
c．Chaddock反射陽性：錐体路障害を示唆する病的反射で、運動失調の代表的検査ではありません。
d．鼻指鼻試験拙劣：正しい。上肢の測定障害や協調運動障害を評価します。
e．固定姿勢保持困難〈asterixis〉：姿勢保持中の一過性の筋緊張消失で、代謝性脳症などでみられます。
覚えるポイント
鼻指鼻試験は小脳性の測定障害を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。