第118回医師国家試験 E45（2024年）
正答：c
問題
68歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。2年前から歩き方が酔っ払っているようだと家族に指摘されている。同時期から歩行時にふらついてしまうため、足を広げて歩くようになった。暗いところと明るいところで歩行のふらつきに違いはない。椅子からの起き上がりは可能だが、6か月前に起立時にふらついて転びそうになったことがある。階段を昇ることはできるが、階段を降りる際には手すりを使うようになった。書字動作がしにくくなり、線をまっすぐ引けなくなった。箸は握れて茶碗も持てるが、目的の場所に上手く箸を運べなくなった。徐々に話し方が酔っ払った様に不明瞭になった。歩行困難が進行し、2か月前に方向転換の際に転倒した。四肢のしびれ及び感覚の鈍さは自覚していない。徐々に症状が増悪するため受診した。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴:特記すべきことはない。
現症:意識は清明。身長168 cm、体重60 kg。体温36.1 °C。脈拍64/分、整。血圧128/68 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見:尿所見:蛋白(−)、糖(−)。血液所見:赤血球510万、Hb 14.2 g/dL、白血球8,300、血小板20万。血液生化学所見:総蛋白7.8 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 20 U/L、LD 180 U/L(基準124〜222)、γ‑GT 45 U/L(基準13〜64)、CK 70 U/L(基準59〜248)、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖92 mg/dL、HbA1c 5.0 %(基準4.9〜6.0)、総コレステロール152 mg/dL、トリグリセリド50 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L。心電図で異常を認めない。胸部、腹部および頸椎エックス線写真で異常を認めない。
この患者にみられるのはどれか。
a．痙縮
b．失行
c．運動失調
d．運動麻痺
e．不随意運動
正答の理由
開脚でのふらつく歩行、箸を目的の場所へ運べない動作の不正確さ、書字障害と不明瞭な発語から小脳性の運動失調を考えるためcが正解です。暗さによってふらつきが変わらず、感覚障害を自覚しない点も感覚性失調より小脳性を支持します。
各選択肢の検討
a．痙縮：筋緊張や腱反射の亢進を伴う錐体路障害の所見で、主に示されている異常ではありません。
b．失行：運動の遂行方法を組み立てられない状態で、本例の協調運動の不正確さとは異なります。
c．運動失調：正しい。筋力が保たれていても、動きの方向や距離・タイミングの調節が困難です。
d．運動麻痺：箸や茶碗を保持し、起立・階段昇降もでき、主な問題は麻痺ではありません。
e．不随意運動：本人の意思によらず生じる運動ではなく、意図した運動の協調が障害されています。
覚えるポイント
小脳性失調では歩行・上肢動作・構音に協調性の障害が現れる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。