第118回医師国家試験 D60（2024年）
正答：e
問題
56歳の女性。頭痛を主訴に来院した。10年前から高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。2年前の冬から両手指が蒼白になることに気づいた。6か月前から両手指の腫れが出現した。2週間前から頭痛が出現し持続したため受診した。意識は清明。身長165 cm、体重52 kg。体温36.5 °C。脈拍100/分、整。血圧176/102 mmHg (1か月前は120/80 mmHg)。呼吸数16/分。SpO2 96 % (room air)。手指から前腕まで皮膚硬化を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。尿所見:蛋白1+、潜血1+。
血液所見:赤血球406万、Hb 10.9 g/dL、Ht 40 %、網赤血球1.2 %、白血球4,300(好中球69 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球21 %)、血小板15万。血液生化学所見:総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 197 U/L(基準124〜222)、γ‐GT 32 U/L(基準9〜32)、CK 122 U/L(基準41〜153)、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL(1か月前は0.7 mg/dL)、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 97 mEq/L、血漿レニン活性8.6 ng/mL(基準1.2〜2.5)。免疫血清学所見:CRP 0.5 mg/dL、抗核抗体160倍(基準20以下)、抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。
この患者に適切な治療薬はどれか。
a．β遮断薬
b．ループ利尿薬
c．グルココルチコイド
d．抗コリンエステラーゼ薬
e．アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正答の理由
Raynaud現象、手指から前腕の皮膚硬化、抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性に、急な血圧上昇とクレアチニン0.7から1.8 mg/dLへの悪化を伴い、強皮症腎クリーゼと判断する。高レニン性高血圧を伴う病態であり、ACE阻害薬を速やかに開始して血圧を調節する。腎機能・K・尿量と全身状態を厳密に監視する。
各選択肢の検討
a：β遮断薬は本疾患の第一選択ではなく、Raynaud現象を悪化させる可能性もある。
b：浮腫に対して必要となることはあるが、ループ利尿薬は腎クリーゼの基本治療の代わりにはならない。
c：グルココルチコイド、特に高用量は腎クリーゼのリスクとなり、治療として選ばない。
d：抗コリンエステラーゼ薬はこの病態に適応がない。
e：正しい。強皮症腎クリーゼではACE阻害薬を直ちに用いる。
覚えるポイント
強皮症に新たな高血圧と急性腎障害を認めたら腎クリーゼを疑う。通常の高血圧と同じ待機対応にはしない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第118回医師国家試験問題および正答
- EULAR：Systemic sclerosis treatment recommendations—2023 update
- EULAR：Systemic sclerosis recommendations（公式要約）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。