第118回医師国家試験 D41（2024年）
正答：e
問題
49歳の男性。発熱と異常行動のため救急車で搬入された。1週間前に咽頭痛と微熱があり、自宅近くの診療所で総合感冒薬を処方された。その後、微熱が持続し2日前から頭痛が出現した。今朝、家族が様子を見に行くと自室で裸になっており、つじつまの合わない言動がみられた。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。搬入時、開眼しているが場所と時間の見当識障害を認めた。身長170 cm、体重60 kg。体温38.5 °C。心拍数84/分、整。血圧112/70 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とKernig徴候を認める。脳神経には異常を認めない。四肢の運動麻痺はなく、痛覚刺激に対する反応に左右差を認めない。
血液所見:赤血球520万、Hb 15.2 g/dL、Ht 45 %、白血球7,500、血小板28万。血液生化学所見:血糖100 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。脳脊髄液所見:初圧180 mmH₂O(基準70〜170)、外観はキサントクロミー、細胞数98/mm³(基準0〜2)(多形核球2 %、単核球98 %)、蛋白150 mg/dL(基準15〜45)、糖50 mg/dL (基準50〜75)。頭部単純MRIのFLAIR像(別冊No. 14)を別に示す。
この患者にまず行うのはどれか。
a．抗菌薬投与
b．自宅安静指示
c．ヘパリン投与
d．ジアゼパム投与
e．アシクロビル投与
正答の理由
発熱・頭痛に続く異常行動と見当識障害、髄膜刺激徴候、単核球優位の髄液細胞増多、側頭葉を中心としたMRI異常から単純ヘルペス脳炎を疑う。髄液PCRなどの確定を待たず、アシクロビルを静注する。血性変化を伴うこともあるため、キサントクロミーだけを根拠に脳炎を否定しない。
画像の見方
FLAIR像で両側側頭葉内側に高信号域があり、左側により広く、島皮質周辺にも及んでいる。側頭葉・辺縁系に偏る分布は、発熱・異常行動と合わせて単純ヘルペス脳炎を支持する。
各選択肢の検討
a：細菌性髄膜炎が否定できない状況では抗菌薬も必要になるが、この画像・臨床像に特異的な初期治療はアシクロビルである。
b：脳炎を疑う意識障害であり、入院して緊急評価・治療する。
c：ヘパリンは単純ヘルペス脳炎の治療薬ではない。
d：けいれんがあれば抗けいれん治療を行うが、異常行動自体にジアゼパムを投与するのが第一ではない。
e：正しい。単純ヘルペス脳炎は疑いの段階でアシクロビルを開始する。
覚えるポイント
発熱と行動変化に側頭葉病変を認めたら、単純ヘルペス脳炎を疑い抗ウイルス薬を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。