第118回医師国家試験 D38（2024年）
正答：b
問題
56歳の女性。腰背部および四肢の痛みを主訴に来院した。5年前から腰背部および四肢の痛みが出現した。半年前に夫が肺癌で死去。その頃から痛みが悪化し、自宅近くの診療所で処方されたNSAIDを内服したが改善しないため受診した。最近、就寝中に下肢の痛がゆい不快な感覚があり動かすと消失する。体重に増減はない。体温36.2 °C。脈拍80/分、整。血圧120/76 mmHg。手指遠位指節間関節や近位指節間関節に骨棘を触れる。全身の関節に圧痛を認めるが、腫脹を認めない。両側僧帽筋上縁中央部や臀部上外側を含め体幹や四肢の広い範囲で、触診時に顔をしかめるような疼痛反応を認める。脊椎の可動域に異常を認めない。四肢体幹の筋力低下を認めない。四肢に運動感覚障害を認めない。尿所見に異常を認めない。赤沈8 mm/1時間。
血液所見:赤血球425万、Hb 12.8 g/dL、Ht 40 %、白血球4,200、血小板19万。血液生化学所見:総蛋白7.0 g/dL、AST 21 U/L、ALT 16 U/L、LD 140 U/L(基準124〜222)、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、CK 48 U/L(基準41〜153)、TSH 3.5 μU/mL(基準0.2〜4.0)、コルチゾール12.4 μg/dL(基準5.2〜12.6)。免疫血清学所見:CRP 0.1 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。
この患者の全身の疼痛の原因はどれか。
a．脊椎関節炎
b．線維筋痛症
c．関節リウマチ
d．変形性関節症
e．リウマチ性多発筋痛症
正答の理由
5年間の広範な疼痛と多部位の著しい圧痛があり、明らかな関節腫脹、筋力低下、CK上昇や炎症反応を欠く。全身の疼痛を最もよく説明するのは線維筋痛症である。手指の骨棘は変形性関節症の併存を考えるが、それだけで体幹・四肢の広範な痛みを説明しない。精神的ストレスで悪化しうるが、痛みを単なる思い込みとは扱わない。
各選択肢の検討
a：脊椎関節炎では炎症性腰背部痛、仙腸関節炎などを評価する。本例の広範な圧痛を最もよく説明しない。
b：正しい。慢性の広範痛と圧痛、明らかな炎症性所見を欠くことが合う。
c：関節リウマチは持続する滑膜炎・関節腫脹を重視する。RF陰性だけで除外するわけではないが、本例は滑膜炎を欠く。
d：手指の骨棘の説明にはなるが、全身性疼痛の主因とは考えにくい。
e：リウマチ性多発筋痛症では肩・骨盤帯の痛みとこわばり、炎症反応上昇などを評価する。本例の赤沈・CRPは低い。
覚えるポイント
全身の広範痛は局所の骨棘だけで説明しない。炎症性疾患や筋疾患を評価し、線維筋痛症を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。