第118回医師国家試験 D32（2024年）
正答：c
問題
64歳の男性。定期受診で来院した。8年前に糖尿病、1年半前に急性前壁心筋梗塞を発症し慢性心不全と診断され自宅近くの診療所に通院している。アスピリン、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、カルベジロール、スピロノラクトン、スタチン及びプロトンポンプ阻害薬を内服している。定期受診時に浮腫を認めた。意識は清明。身長170 cm、体重80 kg。体温36.2 °C。脈拍84/分、整。血圧108/76 mmHg。SpO2 98 %(room air)。皮膚は湿潤。頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両下腿に浮腫を認める。尿所見:蛋白(−)、糖1 +。
血液所見:赤血球436万、Hb 13.2 g/dL、白血球8,000、血小板28万。血液生化学所見:総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 42 U/L、CK 72 U/L(基準59〜248)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖124 mg/dL、HbA1c 6.9 %(基準4.9〜6.0)、LDLコレステロール80 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.8 mEq/L、BNP 216 pg/mL(基準18.4以下)。CRP 0.8 mg/dL。12誘導心電図(別冊No. 11)を別に示す。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と軽度のうっ血を示す。心エコー検査で駆出率42 %、前壁の菲薄化を認め、下大静脈径の増大と呼吸性変動の低下を認める。
予後を改善するために追加すべき薬剤はどれか。
a．α遮断薬
b．ベラパミル
c．SGLT2阻害薬
d．スルホニル尿素薬
e．アンジオテンシンII受容体拮抗薬
正答の理由
陳旧性心筋梗塞に伴う慢性心不全で、駆出率42 %は軽度低下した範囲にある。ACE阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬をすでに服用しており、追加薬としてSGLT2阻害薬を選ぶ。駆出率40 %を超える心不全でも、SGLT2阻害薬には心不全悪化や心血管死の複合転帰を減らす根拠がある。血糖値を下げる目的だけで選ぶ薬ではない。浮腫へのうっ血治療も別に評価する。
画像の見方
胸部誘導では前胸部のR波の進行が不良で、既往の前壁梗塞と整合する。心電図だけで薬剤を選ぶのではなく、駆出率42 %、うっ血と現在の治療内容を確認して追加薬を判断する。
各選択肢の検討
a：α遮断薬は本例で心不全の予後改善を目的に追加する薬ではない。
b：ベラパミルは陰性変力作用があり、この心不全に予後改善を期待して追加しない。
c：正しい。SGLT2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず心不全転帰の改善に用いる。
d：スルホニル尿素薬は血糖降下薬だが、心不全の予後改善薬としては選ばない。
e：すでにACE阻害薬を内服しており、ARBを重ねることは高K血症や腎障害などの危険があり、標準的な追加法ではない。
覚えるポイント
心不全治療薬は駆出率と転帰改善の根拠で選ぶ。EF42 %でもSGLT2阻害薬が選択肢となる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第118回医師国家試験問題および正答
- DELIVER原著：Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。