第118回医師国家試験 D31（2024年）
正答：e
問題
36歳の男性。動悸を主訴に来院した。10年前から労作時の動悸と気が遠くなる感じの発作を自覚していた。中学生の時から健診で心電図異常を指摘されているが経過観察となっていた。最近、母方の従兄弟が25歳で突然死したため心配になり受診した。母方の叔母は心疾患で通院中(詳細不明)。意識は清明。身長168 cm、体重70 kg。体温36.5 °C。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。四肢に浮腫を認めない。血液検査では、BNP 178 pg/mL(基準18.4以下)以外異常を認めない。12誘導心電図(別冊No. 10A)を別に示す。胸部エックス線写真で心胸郭比45 %、肺うっ血と胸水貯留を認めない。心エコー図(別冊No. 10B)を別に示す。左室心室中隔壁厚22.5 mm、後壁厚8.6 mm、拡張期径38.0 mm、左室駆出率79.6 %であり、有意な弁膜症や左室流出路の圧較差を認めなかった。Holter心電図で非持続性心室頻拍を数回認め、ふらつきを自覚していた。心臓カテーテル検査で冠動脈に狭窄病変を認めない。心臓造影MRIで中隔の心筋中層に遅延造影を認めた。
突然死を予防する治療法はどれか。
a．ジゴキシン投与
b．ジソピラミド投与
c．ループ利尿薬投与
d．恒久的ペースメーカ植込み術
e．植込み型除細動器〈ICD〉植込み術
正答の理由
非対称性の心室中隔肥厚と小さな左室内腔から肥大型心筋症と判断する。左室流出路圧較差を認めず、閉塞性の病態ではない。症状を伴う非持続性心室頻拍、失神を疑う発作、心筋線維化を示す遅延造影、若年突然死を含む家族歴から突然死リスクを評価し、提示選択肢ではICD植込みを選ぶ。ICDは致死性の心室頻拍・心室細動を検知して治療する。
画像の見方
心電図Aでは高い左室電位と再分極異常を認める。心エコーBでは心室中隔が後壁に比べて著しく厚く、左室内腔が狭い。非対称性中隔肥厚を示す所見である。心電図・静止画のみでICD適応を決めず、Holter所見なども合わせる。
各選択肢の検討
a：ジゴキシンは致死性心室性不整脈による突然死を予防する治療ではない。
b：ジソピラミドは閉塞性肥大型心筋症の流出路圧較差軽減などに用いられるが、ICDの代わりとなる突然死予防法ではない。
c：本例にはうっ血所見がなく、ループ利尿薬で突然死は予防できない。
d：通常のペースメーカは主に徐脈を治療し、心室細動を除細動できない。
e：正しい。突然死リスクのある肥大型心筋症でICDを検討する。
覚えるポイント
収縮能が高くても突然死リスクは低いとは限らない。症状、心室性不整脈、線維化と家族歴を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。