第118回医師国家試験 D30（2024年）
正答：e
問題
73歳の男性。膵臓の精査のため来院した。2週間前に人間ドックの腹部超音波検査で膵管拡張を指摘され受診した。10年前から糖尿病で内服加療中である。意識は清明。身長160 cm、体重57 kg。体温36.8 °C。脈拍88/分、整。血圧140/94 mmHg。呼吸数12/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液生化学所見:総蛋白7.4 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 19 U/L、LD 190 U/L(基準124〜222)、ALP 85 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 18 U/L(基準13〜64)、アミラーゼ120 U/L(基準44〜132)、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖174 mg/dL、HbA1c 7.2 %(基準4.9〜6.0)、CEA 3.2 ng/mL(基準5以下)、CA19‐9 38 U/mL(基準37以下)。CRP 0.1 mg/dL。MRCP像(別冊No.9)を別に示す。
診断はどれか。
a．胆管癌
b．十二指腸乳頭部腫瘍
c．膵・胆管合流異常症
d．粘液性囊胞腫瘍〈MCN〉
e．膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉
正答の理由
MRCPで膵頭部を中心にブドウ房状の嚢胞性病変と膵管の拡張を認め、膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉が最も考えられる。分枝膵管の嚢胞状拡張と主膵管との交通が鑑別の手掛かりになる。主膵管の拡張もあるが、径の測定や閉塞原因の評価なしに、画像だけで混合型や悪性とまでは断定しない。
画像の見方
膵頭部に大小の嚢胞が集まるブドウ房状の高信号域を認め、膵管と連続している。体尾部側の主膵管も拡張し、膵管内の粘液産生性病変であるIPMNを支持する。胆管を主体とする閉塞性病変の像とは異なる。
各選択肢の検討
a：胆管癌では胆管の狭窄や上流胆管の拡張を評価する。提示像の主体は膵管系の病変である。
b：十二指腸乳頭部腫瘍では胆管・膵管の出口の閉塞を考えるが、ブドウ房状の分枝膵管拡張を最もよく説明しない。
c：膵・胆管合流異常症は膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する形態異常で、提示された嚢胞性膵管病変とは異なる。
d：MCNは主に女性の膵体尾部にみられ、通常は膵管との明らかな交通を欠く。
e：正しい。膵管と連続する嚢胞状の分枝拡張はIPMNを支持する。
覚えるポイント
膵嚢胞の鑑別では、部位・形だけでなく膵管との交通を見る。IPMNという診断と悪性度判定は別に行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。