第118回医師国家試験 C74（2024年）
正答：a
問題
78歳の男性。意識混濁のため救急車で搬入された。
現病歴：8年前の健康診断で高血糖を指摘されたが、そのままにしていた。半年前から体重が10 kg 以上減少した。口渇を自覚し疲れやすくなったため、ジュースや栄養ドリンクをよく飲むようになった。2日前から微熱と倦怠感の訴えがあり、一日中ベッドで横になっていた。本日、家族の呼びかけに応答しなくなったため家族が救急車を要請した。
既往歴：25歳時に肝炎。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：長男が糖尿病で治療中である。
現症：意識レベルはJCS II‐10。身長168 cm、体重51 kg。体温37.2 °C。心拍数92/分、整。血圧100/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %(room air)。対光反射は両側ともに迅速である。咽頭は腫脹や発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取しない。腱反射は低下している。
検査所見：尿所見:蛋白(−)、糖4+、ケトン体(−)、潜血(−)。血液所見:赤血球552万、Hb 15.0 g/dL、Ht 48 %、白血球10,600、血小板35万。血液生化学所見:総蛋白8.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 40 U/L、LD 208 U/L(基準124〜222)、ALP 112 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 84 U/L(基準13〜64)、アミラーゼ120 U/L(基準44〜132)、CK 162 U/L(基準59〜248)、尿素窒素42 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸10.8 mg/dL、血糖936 mg/dL、HbA1c 13.0 %(基準4.9〜6.0)、総コレステロール262 mg/dL、トリグリセリド280 mg/dL、血清総ケトン体150 μmol/L(基準130以下)、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.5 mg/dL。12誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46 %。
インスリン治療とともに開始する輸液の組成で適切なのはどれか。
| 選択肢 | Na⁺ (mEq/L) | K⁺ (mEq/L) | Cl⁻ (mEq/L) | Lactate⁻ (mEq/L) | ブドウ糖 (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| a | 154 | 0 | 154 | 0 | 0 |
| b | 84 | 20 | 66 | 20 | 3.2 |
| c | 35 | 20 | 35 | 20 | 4.3 |
| d | 30 | 0 | 20 | 10 | 4.3 |
| e | 0 | 0 | 0 | 0 | 5.0 |
正答の理由
著明な脱水があり、まず等張晶質液で循環血液量を回復させます。aはNaとClが各154 mEq/L、カリウムとブドウ糖を含まない0.9%生理食塩液の組成です。開始時はK 5.0 mEq/Lであり、カリウムを最初から含む維持液は選びません。
各選択肢の検討
a．Na 154・Cl 154：正しい。0.9%生理食塩液で、初期の循環血液量補充に適します。
b．Na 84・K 20・ブドウ糖3.2%：生理食塩液より低張で、カリウムと糖を含み、初期蘇生の選択肢ではありません。
c．Na 35・K 20・ブドウ糖4.3%：低張の維持輸液に相当し、初期の循環補充には不適切です。
d．Na 30・ブドウ糖4.3%：低張で糖を含むため、初期の循環補充として選びません。
e．ブドウ糖5%のみ：代謝後は主に自由水として分布し、初期蘇生には適しません。
覚えるポイント
インスリン治療で血清Kは低下し得るため、Kと尿量を反復評価し、必要時に補充します。輸液速度は高齢者の心・腎機能と浸透圧変化を見ながら調整します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。