第118回医師国家試験 C62（2024年）
正答：b・c
問題
78歳の男性。嗄声を主訴に来院した。
現病歴：1か月前に嗄声が出現した。2週間前から飲水時に咳嗽が出現するようになり自宅近くの診療所で鎮咳薬を処方された。咳嗽は改善せず、3日前から喀痰に血液が混じるようになった。
既往歴：3年前に原発性肺癌のために右肺下葉切除術が施行され経過観察となっていた。1年前から自己判断で定期的な受診を中断していた。
生活歴：65歳までは会社員。妻と2人暮らし。喫煙は70歳まで20本/日を50年間。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：弟が70歳台で胃癌。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温36.2 °C。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見:蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)。血液所見:赤血球380万、Hb 13.8 g/dL、Ht 35 %、白血球7,600、血小板24万。血液生化学所見:総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 19 U/L、LD 343 U/L(基準124〜222)、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。胸部エックス線写真で右第1弓の突出を認める。胸部造影CTで縦隔リンパ節腫大を認めた。腹部造影CTと骨シンチグラフィで異常を認めなかった。腫大した縦隔リンパ節に対して超音波内視鏡下に穿刺生検を施行し、肺腺癌術後のリンパ節再発と診断された。
第61問までの経過：縦隔リンパ節の局所再発に対して化学放射線療法を施行した。その後、薬剤性肺障害による呼吸不全をきたし、気管挿管による人工呼吸療法となった。薬剤性肺障害に対して治療を継続したが、呼吸状態の改善がみられない。14日経過後も長期間の人工呼吸療法が必要な状態である。
その後、薬剤性肺障害が改善し人工呼吸器から離脱、一般病棟へ転棟となった。リハビリテーションを開始して身体機能と食事摂取量は回復し、入院してから2か月後に自宅退院となった。退院して1か月後に家族に付き添われて外来受診した。かろうじて自力歩行しており体重は3か月前から10 kg 減少していた。全身精査を行ったところ、縦隔リンパ節は以前よりさらに腫大し新たに肝臓と肺に多発転移を認めた。患者本人と家族は積極的な治療を望んでいない。疼痛を認めないが、癌悪液質が進行していると診断された。
この時点で行うべき対応はどれか。2つ選べ。
a．放射線療法を勧める。
b．緩和ケアについて説明する。
c．在宅ケアに関する患者の意向を聞く。
d．異なる種類の殺細胞性薬による治療を勧める。
e．免疫チェックポイント阻害薬による治療を勧める。
正答の理由
多発転移と癌悪液質が進み、本人と家族は積極的な抗癌治療を希望していません。痛みがなくても身体的・心理的な苦痛や生活上の支援が必要となるため、緩和ケアを説明し、在宅を含む療養場所について本人の意向を確認します。
各選択肢の検討
a．放射線療法を勧める：現時点では本人の意向を尊重したケアの相談が優先です。
b．緩和ケアについて説明する：正しい。痛み以外の苦痛や生活・家族支援も対象です。
c．在宅ケアに関する患者の意向を聞く：正しい。本人の希望と支援体制を確認し、一緒に方針を考えます。
d．別の殺細胞性薬を勧める：本人が望まず、身体機能低下も著しい状況で、これを優先しません。
e．免疫チェックポイント阻害薬を勧める：本人の希望や全身状態を無視して治療を勧めるべきではありません。
覚えるポイント
緩和ケアは抗癌治療の有無や痛みの有無にかかわらず提供します。在宅療養も一方的に決めず、本人と家族の希望を調整します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。