第118回医師国家試験 B45（2024年）
正答：d
問題
77歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30分ほどベッドに横になっていたが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。
既往歴：糖尿病、高血圧症で内服加療中。
生活歴：80歳の夫と2人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 °C。心拍数96/分、整。上肢血圧102/70 mmHg、下肢血圧114/60 mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98 % (room air)。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球391万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L(基準124〜222)、CK 74 U/L(基準41〜153)、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。
心電図(別冊No.6A)、胸椎エックス線写真(別冊No.6B)及び胸部単純CT(別冊No.6C)を別に示す。
最も疑われる疾患はどれか。
a．緊張性気胸
b．急性心筋梗塞
c．胸椎圧迫骨折
d．急性大動脈解離
e．急性僧帽弁閉鎖不全症
正答の理由
dです。突然の胸背部痛と拡張期雑音に加え、単純CTで上行大動脈の拡大・壁の高吸収域と心嚢液を認め、上行大動脈に及ぶ急性大動脈解離を強く疑います。心嚢内への出血や大動脈弁逆流を合併し得る緊急病態です。
画像の見方
CTでは上行大動脈が拡大し、壁に沿う高吸収域がみられます。下行大動脈の石灰化は内側へ偏位し、心臓の周囲には心嚢液を認め、血性液貯留も疑います。突然の胸背部痛と拡張期雑音を合わせると上行大動脈に及ぶ解離を考えます。胸椎側面像には、この全身状態を説明する明らかな高度圧迫骨折はありません。心電図のみで急性大動脈解離を否定することはできません。
各選択肢の検討
a．緊張性気胸：呼吸音は正常で酸素化も保たれ、CTも大動脈の異常を示しています。
b．急性心筋梗塞：鑑別には必要ですが、提示画像と拡張期雑音は大動脈解離を支持します。
c．胸椎圧迫骨折：胸背部痛は来し得ますが、単純写真に明らかな圧潰はなく、心嚢液や雑音を説明しません。
d．急性大動脈解離：突然の痛み、大動脈の壁・形態異常、弁逆流を示唆する雑音が整合します。
e．急性僧帽弁閉鎖不全症：典型的には収縮期雑音であり、今回の拡張期雑音とは異なります。
覚えるポイント
単純CTでは壁内血腫や内膜石灰化の偏位も手掛かりです。造影されていない画像でフラップを無理に断定しません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。