第118回医師国家試験 B42（2024年）
正答：e
問題
65歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。
現病歴：1週間前から便秘があった。数日前に買い物から帰宅した際、買ったものをゴミ箱に捨てたりお金をばらまくなどの行動があった。今朝からぼんやりとして呼びかけに反応が鈍いため夫が救急車を要請した。
既往歴：2型糖尿病と脂肪肝のため自宅近くの診療所に通院し、DPP‐4阻害薬を内服している。
家族歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
現症：うとうとしているが呼びかけで目を開け会話ができる。身長154 cm、体重72 kg。BMI 30.4。体温36.4 °C。心拍数80/分、整。血圧104/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %(room air)。眼球結膜に黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。前胸部にくも状血管拡張と手掌紅斑とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。脾臓を左肋骨弓下に1 cm触知する。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球396万、Hb 12.1 g/dL、白血球3,800、血小板10万、PT‐INR 1.0(基準0.9〜1.1)。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン3.7 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 52 U/L、γ‐GT 63 U/L(基準9〜32)、コリンエステラーゼ150 U/L(基準201〜421)、アンモニア180 μg/dL(基準18〜48)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖148 mg/dL、HbA1c 7.6 %(基準4.9〜6.0)、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。頭部単純CTで異常を認めない。
治療で適切なのはどれか。
a．新鮮凍結血漿の輸血
b．50 % ブドウ糖の静注
c．生理食塩水の点滴静注
d．アルブミン製剤の点滴静注
e．分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注
正答の理由
eです。慢性肝障害に伴う肝性脳症に対して、選択肢では分岐鎖アミノ酸〈BCAA〉を多く含む肝不全用アミノ酸製剤の点滴を選びます。便秘などの誘因を是正し、必要に応じてラクツロースなどのアンモニア対策も行います。単にアンモニア値だけを治療目標とせず意識状態を評価します。
各選択肢の検討
a．新鮮凍結血漿：本例はPT‐INR 1.0で、凝固因子補充の適応を示していません。
b．50％ブドウ糖：血糖148 mg/dLであり、低血糖による意識障害ではありません。
c．生理食塩水：脱水があれば補正しますが、肝性脳症への特異的治療としての正答ではありません。
d．アルブミン：本例の肝性脳症を改善するためにまず選ぶ薬剤ではありません。
e．BCAA製剤：慢性肝障害時の脳症改善に用います。
覚えるポイント
輸液の種類は意識障害の原因に合わせます。肝性脳症では誘因検索・除去も重要です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。